一

多少次，拔管失败被迫二次上机?

临床工作中，总会有一部分计划拔管的机械通气患者，即使能顺利通过自主呼吸实验，仍然在拔管后再次出现呼吸衰竭，被迫二次插管上机，随之而来的是一系列不良医疗后果，例如明显延长机械通气时间，ICU 及总住院时间，增加医疗费用甚至显著升高患者病死率[1-4]。

很多学者针对拔管失败的预测及预防做了大量的工作[5-7]。我们知道，导致拔管失败的因素非常多，其核心因素之一，就是如何提供高效可靠的氧疗。

二

供氧系统：低流量 or 高流量?

传统的氧疗方式：例如非重复呼吸面罩、储氧面罩或鼻导管，与复杂精密的呼吸机能够提供精准的呼吸支持相比，都属于低流量供氧系统，气流量一般不超过 15 L/min，相比患者的吸气流速(在呼吸机中我们一般设置都在40-60 L/min)明显不足，必须夹杂大量的空气一起进入患者的气道才能满足患者的吸气需求。在此过程中，吸入氧浓度(FiO2)被稀释，导致临床医生无法准确判断患者真实的 FiO2。

高流量供氧系统：如文丘里面罩(Venturi mask)，其巧妙设计的进气孔通过 Bernoulli 效应稳定地吸入空气，供应的 FiO2 要相对准确得多。

以上两种方式，都不可回避的缺陷：

① 采用传统气泡式湿化系统效率都很低，且无法加温。

② 湿化不足的干冷气体可导致口咽部黏膜干燥，气道分泌物粘稠，不仅造成患者主观不良感受，干扰患者对氧疗的依从性。

③ 气道廓清能力的下降也增加了肺部感染，气道梗阻的风险。

④ 与鼻导管相比，很多患者对面罩的耐受性更差。

三

走进高流量鼻导管(HFNC)

高流量鼻导管(high-flow nasal cannula，HFNC)是近几年新应用于临床的氧疗方式之一，其克服了传统氧疗的诸多弊端。整套设备构造简单，由空氧混合器、加温加湿器，单根加温管路及鼻导管所构成。

① 可以提供最大60 L/min的气体流量，基本能够满足患者主动吸气的气体需求。

② FiO2 的范围 21%~100%，在高流量的背景下不会卷入太多空气，因此被稀释的情况大大减少，相对恒定。

③ 高效的气体加温加湿能力，避免了黏膜干燥疼痛，最大程度上消除了患者的不适感，并且气道分泌物的稀释可促进痰液的排出。

此设备较早应用于儿科领域[8, 9]，近来逐渐被引入到成人危重症患者的治疗中。比较著名的包括 Frat 等 2015发表在《新英格兰医学杂志》上的多中心非盲法研究[10] ，比较传统氧疗，无创通气及 HFNC 在不伴有高碳酸血症的急性低氧型呼吸衰竭(氧合指数 ≤ 300，注意，不同于我们常说的Ⅰ型呼衰)患者中的应用，结果显示在90天病死率方面 HFNC 显著优于标准氧疗及无创通气。(鉴于本文主要关注拔管后患者使用 HFNC 的研究现状，其它研究就不再赘述。)

未完待续……

参考文献：

[1] Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB: Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997, 112(1):186-192.

[2] Reis HF, Almeida ML, Silva MF, Rocha Mde S: Extubation failure influences clinical and functional outcomes in patients with traumatic brain injury. J Bras Pneumol 2013, 39(3):330-338.

[3] Kapnadak SG, Herndon SE, Burns SM, Shim YM, Enfield K, Brown C, Truwit JD, Vinayak AG: Clinical outcomes associated with high, intermediate, and low rates of failed extubation in an intensive care unit. Journal of critical care 2015, 30(3):449-454.

[4] Krinsley JS, Reddy PK, Iqbal A: What is the optimal rate of failed extubation? Critical care (London, England) 2012, 16(1):111.

[5] Seely AJ, Bravi A, Herry C, Green G, Longtin A, Ramsay T, Fergusson D, McIntyre L, Kubelik D, Maziak DE et al: Do heart and respiratory rate variability improve prediction of extubation outcomes in critically ill patients? Critical care (London, England) 2014, 18(2):R65.

[6] Rishi MA, Kashyap R, Wilson G, Hocker S: Retrospective derivation and validation of a search algorithm to identify extubation failure in the intensive care unit. BMC anesthesiology 2014, 14:41.

[7] Ornico SR, Lobo SM, Sanches HS, Deberaldini M, Tofoli LT, Vidal AM, Schettino GP, Amato MB, Carvalho CR, Barbas CS: Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome after acute respiratory failure: a randomized controlled trial. Critical care (London, England) 2013, 17(2):R39.

[8] Milesi C, Boubal M, Jacquot A, Baleine J, Durand S, Odena MP, Cambonie G: High-flow nasal cannula: recommendations for daily practice in pediatrics. Annals of intensive care 2014, 4:29.

[9] McQueen M, Rojas J, Sun SC, Tero R, Ives K, Bednarek F, Owens L, Dysart K, Dungan G, Shaffer TH et al: Safety and Long Term Outcomes with High Flow Nasal Cannula Therapy in Neonatology: A Large Retrospective Cohort Study. Journal of pulmonary & respiratory medicine 2014, 4(6).

[10] Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015, 372(23):2185-2196.