支扩咯血可为小量咯血，表现为血丝痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要，止血措施包括药物、介入、外科手术。笔者年资尚幼，见到或亲自管理的需要介入或外科处理的大咯血毕竟还少，所以本文主要介绍药物止血。

一

支扩止血原则

笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错：对反复咯血的患者，如果咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。

格外注意：保证大便顺畅。

小量咯血，可予休息、止咳、镇静等，但不应该使用强镇静剂，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息，患侧卧位，保证气道开放，注意防止窒息，准备配血。咯血量多的话可以输血。还要

那何为大咯血呢？

2012支扩专家共识指出：一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血，严重可窒息。

200 ml是什么概念呢？

病房最大的注射器似乎50 ml，一次性饮水杯一般150 ml，家用饭碗一般有200 ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是直接吐地上的话，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大，毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。

二

大咯血窒息抢救

1、保持呼吸道通畅：立即用吸引器清除气道内血凝块，若来不及，可用手抠。保持头低足高俯卧位，拍健侧背部，以利血液流出。

2、若窒息严重，情况紧急，可考虑气管切开。

3、高流量吸氧。

三

主要止血药物

支扩止血药物包括：

垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。

1、垂体后叶素

中大咯血首选药物

这是，小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉，肺血流减少，从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等)，有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用，那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法：5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟)，然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴，。

2、酚妥拉明

比较出名的是诺华制药的立其丁针，酚妥拉明是扩血管剂，与垂体后叶素的作用相反，舒张外周小血管，使肺血流量减少，俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法：酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注，然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明，据报道效果优于单用二者。

3、促凝血药

支扩大出血的话，

是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性，促使出血停止的药物。这部分药物很多，临床上也经常使用，而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但疗效不确切。所以如果是，但可用来锦上添花，而不是雪中送炭。小的咯血，倒是可单独使用这类药物。

促凝血药按作用机理不同可分为以下几种：

A.

可以影响某些凝血因子，促进或回复凝血过程而止血，比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。

B.

通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药)，比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。

C.

降低毛细血管通透性的药物，比如卡巴克洛(安络血)等。

4、普鲁卡因

用药前要皮试。

大量咯血患者，如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳，可以使用普鲁卡因，机制是扩张血管、降低肺循环压力，从而止血。用法：0.5%普鲁卡因10 ml(50 mg)，加入25% GS 40 ml缓慢静注(切记缓慢)，qd/bid，也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。

四

止血药影响凝血功能吗？

有这样一个问题存在，既然这些药物能够止血，那么会否导致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢?

这个问题应该要区别对待。

安络血（卡巴克洛）

例如，是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以，不是以上患者的禁忌证，但疗效如何还得看病情轻重了。

酚磺乙胺针（止血敏）

而，用得最多，是通过增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩，也可降低毛细血管通透性，减少血液渗出，从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜，绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢?多少是有的，只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上，所以，说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症，所以估计影响不大，酌情还是可以选用。

血凝酶

，常用的有有巴曲亭(巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出)和邦亭(长白山白眉蝮蛇分离得到)。这类药物具有类凝血酶样作用，可以促进出血部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，聚合成难溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用，而且不影响血液中凝血酶含量，按理说不会导致血栓形成，但。有过心梗的患者，看来不大适合使用。

氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等均为抗纤溶药

而，应用时要监护血栓形成并发症的可能性，。

参考文献

1、成人支气管扩张症诊治专家共识。2012

2、新编药物学。第十七版

3、协和呼吸病学。第二版

4、内科学。第八版

5、药理学。第七版