1

引言

中心静脉导管(CVC)普遍用于ICU中(重症监护病房)。中心导管对于输血、抽血或血流动力学监测是必要的。不幸的是，易出现中心静脉导管血流感染(CLABSI)。大约半数患者入住ICU需要CVC [1]，这些导管在CLABSIs 发生中占大多数[2]。在美国，每年要置入的中心静脉导管高达5百万根，每年约20万患者出现中心静脉导管血流感染(CLABSI);因血流感染的死亡人数估计已达25000人(12.5%)，相当于0.5%的CVC置入不当导致死亡[3]。2009年重症监护中流行性感染(EPIC ll)研究报告指出，13796成年患中，7087(51%)被列为受到感染;其中血流感染占15%，然而，这一比例包括未知原因导致的血流感染(与其他部位的感染无关，包括血管内置设备)和继发性血流感染(与其它相同的微生物)。CLABSIs占ICU感染的4.7%[4]。2011系统性评估显示，相比其它医疗相关感染，中心静脉导管血流感染(CLABSI)的可预防死亡人数和成本最高[5]。

有证据表明，CLABSIs可增加病人的感染发病率，导致ICU滞留时间延长(LOS)，住院费用增加[6]。这些感染可引起转移性感染，严重脓毒症和多器官功能衰竭(MOF)。公布的因中心静脉导管血流感染(CLABSI)增加的医院额外费用估算有所不同：$6,005–9,738[7], C13,585[6],$25,849–$29,156美元[8],以及$34,508–$56,000美元[9]。美国医疗保健系统的年总费用为3亿美元和20亿美元[10]。报道的与导管相关的BSI死亡率为0–35%[9]和4–20%[8]。然而，人们对这些感染对死亡率造成的影响仍有争议[2，11]

有四种方式，可使导管尖端造成污染

皮肤微生物沿管道的外表面和导管尖端移动。

导管或导管中心部位与手、液或装置接触污染。微生物随后沿内部表面向导管尖端迁移。

来自其它重点感染部位的微生物可能通过血液移植到导管内。

导管尖端的定植可能导致血流感染。以上形成CLABSIs发生的第1种和第2种方式，是预防的重点。

2

质量改进与干预措施

尽管干预措施都有依据可查，但是理论和实践仍有差距[9]。质量改进策略通过实施最佳实践方案提高护理的可靠性。按照这样的方式，可以设想质量差距接近零感染率[10]。根据目前证据，大约有65–70%例CLABSI可以得到预防。如果在所有美国医院应用了最佳的感染控制措施，可以预防的死亡人数从5520增加到20239，每年相关费用从9.6亿美元到182亿美元。由于CLABSI的可预防性，医疗保险已经停止为CLABSIs 报销费用。

作为“10万生存者运动”的一部分，从2005年1月到2006年6月，美国医疗保健中心的医疗保健研究所(IHI)为国内医院提供支持措施以降低发病率和死亡率。IHI活动鼓励使用中心导管集束化管制措施，预防导管引起的血流感染。该管制措施被定义为一个结构化的方式，提高护理和管理病人过程。每一束由一套简短的实践措施组成，共同执行时可减少CLABSIs的发生[12-14]。IHI集束化包括五部分基于证据的预防措施：用手卫生，无菌屏障导管置入，皮肤抗菌消毒，最佳置管部位选择(避免股静脉)，每日评估导管存在的必要性并拔除不必要的导管。这种集束化方法可组合成一个清单，以方便在导管置入和维护过程中采取预防措施。

除了鼓励使用上述预防措施，2011疾病预防控制中心的指导方针强调教育和培训医护人员，并把记录和报告遵守集束化方法作为质量保证和性能改进的基准。如果坚持使用其它策略，但是感染率一直不下降，鼓励使用含有防腐剂/抗生素的短期CVC，经过杀菌消毒浸渍海绵敷料。指南指出，国际干预措施要想提高可靠性应着力渲染的最佳容易实现的实践方案[2]。质量改进干预措施不同于预防措施，后者提高标准护理的服从性。

质量改进干预措施—提高—预防干预措施标准—降低—CLABSI患病率

质量改进干预措施包括教育，反馈，训练，集束化，检查清单等。

3

质量改进方法

最近一项系统回顾和荟萃分析研究预防CLABSIs的各种成人ICU干预措施[15]。其列出多种方法来提高CVC置入和维护过程中预防措施的依从性(表1)。这些干预措施着重于不同领域进行改进。积极实施某些措施来加强干预措施的依从性。这样的例子包括集束化和检查清单的使用，依从性监督，集束化方案被错误地应用或被遗忘时，护士授权停止和重新开始CVC程序。其它方法目的在于通过主动改进新措施实施最好的导管置入方法、指导护理过程(流程图和每日目标清单)、置入或维护CVC的必要物品(包装材料或CVC套件)，改进基础设施(更新设备和擦手器设备)或组织变化(领导者方案设计，额外人员配置和CVC辅助或监督中心)。其它更多的主动干预措施主要是知识传输包括教育和人员培训，以及CLABSI反馈信息或预防措施依从率。

表1

质量改进干扰措施	定义和例子
实施预防措施的依从性
集约束	中心静脉导管的置入和护理的简短预防措施
清单	集束化护理项目预防措施一览表
终止程序授权	护士授权停止并重新启动服务或置入CVC
监督：合规性监督	护士监督CVC置入或保养措施
促进最佳方案实施
领导指示	委任领导实施质量改进干预措施
CVC材料的预包装	使用CVC专车运输或套件护理CVC
基础设施改变	改变医院基础设施，以方便及时预防
组织变化	增加人手，减少病人对护士的比例，提供合规性监测，或辅助置入中心导管
信息传递
教育	教学讲座或有关于CLABSI理论知识的测试
训练	无菌条件下CVC置入和护理培训
反馈	张贴CLABSI信息，或CVC护理项目依从性

干预措施研究

最近的研究集中在通过质量改进干预措施预防CLABSI，以增加基于循证医学的预防性措施的依从性。两项系统回顾研究都未能最终决定哪些举措应广泛实施[10，16]。两项荟萃分析评价了时间系列干预设计研究中质量改进措施对CLABSI发生率的影响。总体来看，包含六项研究结果，感染率没有下降，有个别试验报告感染率增加和减少[17]。然而，另一项荟萃分析采用不同的衡量标准，对应用与未应用集束化护理的41项研究以及六项时间干预性研究分析，结果是具有相类似的CLABSI发生率下降[15]。试验前后的亚组分析证明了在实施捆绑和清单干预措施中CLABSI患病率的显著降低(比值比为0.34比0.45)。时间干预性研究表明，在实施干预措施后3个月的CLABSI发生率降低。这期间的整体干预效果并没有持续较长时间，可能反映霍桑效应的存在。这种现象被定义为行为的改变，因为受试者知道自己被人观察，使评估质量改进措施效用的解释复杂化。然而，短期质量改进干预措施的效果也可能被解释为及时提高意识。众所周知，在预防和控制感染的措施需要演练，以保持团队警觉。

5

质量改进研究中的问题

医院获得性感染率的监测复杂性有其内在因素。CLABSI患病率全年上下波动。在流行性传染病爆发时可能突然增加，可以看做是超过特定感染或感染基线值的异常增加。相反，出现CLABSI率降低，可能是高基线值得向均值的回归。回归是用来描述参数极值(如不成比例的高感染率)随着时间推移将自发地返回到平均值(较低值)的现象[10]。当医院由于感染率突然增加决定实施并研究干预措施时，二者是有关联性的。对平均感染率自发的回归可能被误解为干预措施所致。这种现象对研究结果的解释变得复杂化，因为这些研究设计缺乏必要的多个数据点来确定这些影响因素。在实施心理干预措施前后，干预时间序列的研究提供了至少三个数据点。通过时间序列回归来比较基线和干预后感染率的斜率的差异，明确该干预措施的效果是否大于非现实基线趋势[18]。因为这些研究在明确的时间点上进行的，所以设计采用了证据基础上的回归分析方法。

其他混杂因素也使关于医院获得性感染的预防措施的研究变得复杂。分析预防措施的依从性，如手部卫生，让人们认识到感染率下降是否由于质量改进的实施而产生的直接结果。尽管如此，这并没有避免霍桑现象，而是肯定了它的存在。采用盲法干预是很困难的，因为质量改进措施的明确目标是改变医疗人员操作标准。同样，受到沟通和工作人员意识的相互影响，在医院内，旨在提高意识和依从性的预防措施的随机化设计是不可能的。

此外，实施质量改进干预措施来提高护理的依从性，改变CLABSI风险，如IHI集束化治疗项目的及时去除不必要的中心导管需要每天进行。测量CLABSI要求调整外在风险，因此报告是以1000个中央静脉导管使用时间作为衡量血流感染的比率，尽管如此，这种调整并不能正确地解释导管使用率的变化(相对于患者天数除以导管使用天数)。在风险暴露方面，并非所有的导管使用天数都一样。干预措施降低了ICU内中央静脉导管使用从而使留置导管时间长的患者被纳入到研究中，因为患者以前使用短期中央静脉导管治疗而现在不再需要了而被排斥在研究对象以外。此外，由于疾病预防控制中心对中央静脉导管使用天数不考虑每个病人的多个导管的存在，风险调整-是不可行的。虽然统计学上相当，1 - 2天导管天数比14 - 15天导管天数含有较少的感染风险，因为后者微生物增殖和更不易坚持预防措施。在导管应用时间较长的人群中计算干预后CLABSI率可能高估了患者的感染率，从而低估了质量改进干预的作用。同样的，导管利用率的变化使导管使用增加，和导管平均使用天数减少一样，可能高估干预举措的作用。

在最近的一项荟萃分析揭示了中央静脉导管的研究报告和病人天数，导管的利用率在干预前后都增加和减少，无论是否该研究引进集束化治疗“日常导管必需品审查”[15]。此外，大多数这些研究并没有报告导管利用率差异。为了帮助评估CLABSI率的影响，导管的平均持续时间也应当报告。然而，由于许多研究计算的平均导管时间是中央导管置入数量除以中央导管使用天数(即一个中央导管，不考虑每个病人存在的多个导管)，这个数值同样难以解释。

上述干扰因素的研究，临床异质性研究，如不同基线的护理标准和不同的质量改进措施，使它很难从研究结果到实践结果。即使在一个高质量的研究中，即低水平领域的研究偏差，问题仍然是是否在一个ICU病房实施质量改进干预措施得到的结果可以预测另一个不同的基线护理标准。因为质量改进措施提高符合预防措施，试验结果的外部有效性，如在其他重症监护病房结果的适用性在很大程度上依赖于医疗单位之间的基线标准的相似性。按照最近指导手册的要求，通过大量实施预防干扰措施，预防性干预会让之间的比较变得复杂，这样所有项目实际上无法充分分析。

6

应用质量改进策略

目前已经证明了预防CLABSI质量改进的疗效，尽管这类研究有局限性，下一个提出的问题是这些干预措施如何在ICU病房能够更好地实施。了解不同医院的干预措施的成功改进是必不可少的[21]。一些研究者已经研究了对质量实施策略性改善措施的影响。

一项研究选择通过所谓的“根本原因分析小组”采取积极的方法消除CRBSI。通过连续监测，Shannon等人旨在通过针对感染峰的预防干预措施减少导管感染率的增加[22]。这种方法是通过使用一种改进的系统：完善病人的护理(PPC)。PPC的方法包括五个质量改进步骤：(一)建立当前问题的真实维度，以零为目标;(二)观察实际工作来寻找规范流程和稳定化系统;(三)迅速从回顾性数据转移到从有该症状的患者身上获取分析可操作的实时数据分析;(四)尽可能在接近发生的时间和地点一个个解决问题;(五)为新的人员提供流程和技术以及持续的教育。这些步骤被改编为五项举措实施：中央导管血流感染患者病案审查，导管的放置和维护观察，个案感染实时调查，改进相应对策，不断学习。实施该举措已经超过了90天，尽管中心导管使用和天数都增加，但CLABSI率降低(每1000导管中从10.5降到1.2)。

其他描述的相关研究方法可用来指导实施质量改进策略的过程。在质量改进研究中，有70%的接受调查的医院会进行根本原因分析[23]。有医院通过六西格玛的方法来减少与导管BSI预防过程中出现的变异或缺陷。六西格玛方法论使导管BSI预防过程出现的变异和缺陷最小化(使感染率增加)。六西格玛方法有六个M：环境，人力，测量，材料，方法和机器。其中五个因素分别定义为患者因素、人员因素、培养技术、导管问题、无菌培训/技术。常规的重症监护室与医疗监护室主任，护理人员，住院医师、感染控制人员和六西格玛方法推进人员对这些因素进行了讨论。不同的医护人员所赋予的不同因素是较高感染率的原因。对于每一个因素，有一系列的改进措施。引进质量改进的干预措施来解决这些问题，从简单进展到复杂的过程变化，逐步引入来解决这些问题。这些举措是用来补充行动计划，描绘了什么该改变，为什么要改变，自己改变时间。这使得在超过两年的时间里感染率从11到1.7/1000个导管日[24]。

另一种方法是建立“基于安全流程的综合单元”。其目的是通过八个步骤改善病人安全文化，如通过调查病人的安全环境，对员工进行安全教育，识别员工安全问题，每月高级主管和团队契合，三改进措施的实施，结果的档案分析，在线安全故事分享，调查后的安全文化再评价[25]。多项研究已经表明这种质量改进措施能够成功的减少CLABSI率[21，26–28]。

三项研究使用实现质量改进策略PDSA[23，29，30]。PDSA循环是一个四步计划，包括规划过程，实施规划，研究结果和随后分析过程来纠正实际和计划结果之间的差距。一项研究描述了PDSA循环中出现的问题和障碍[29]。小规模试验可能会排除重症监护病房之外群体和组织过程。因此，目前现状仍然是因为缺乏跨医院集团的合作。此外，在合作网站访问期间，为团队引进一个平台与医院领导共同解决问题，讨论偏差和成功的存在性而不是对质量改进的障碍。其他障碍包括为团队确立统一的时间和医生的参加。医生的参与受到时间约束和抵触的阻碍。虽然他们认为医生中佼佼者在主动合作中有至关重要的作用，几乎没有医生在以团队为基础或在系统水平上的质量改进有兴趣参与。人们认为护士是最积极的参与者，但是护士专业水平的局限性可能会导致人们的反对。例如，在一些网站上，引进中央导管护理清单会遇到阻碍，因为他们认为监督医生的过程不属于他们的工作职责。然而，最困难的挑战确是与数据报告管理有关的工作量增加。

质量改进干预措施本身可以被用来作为方法来识别措施中的障碍因素。一项研究发现在IHI集束化治疗项目中央导管清单中“最大无菌屏障预防”具有低的依从性。毫不奇怪，分析结果显示，当病人的中央导管是由非ICU病房专业医师置入，且没有实施无菌屏障最大化预防措施，他们更容易患有CLABSI[31]。这样的结果为逐步引入新改进干预措施提供指示。

7

结论

预防CLABSI的质量优化改进措施仍然是重要的，因为这些感染具有可预防性，由于住院时间和资源利用增加，其相关的发病率，死亡率和经济损失也得到了改善。质量改进干预措施的研究将因无法遵守高质量研究要求而继续受到阻碍，如人员和病人忽视或治疗随机性。考虑到这些固有的局限性，仍然有证据证明质量改进干预措施的好处。然而，预测ICU取得的结果仍旧很困难，因为不同护理实践不同的基线标准。适当的干预实施需要了解成功改进方法的要求。质量改进措施的引进可以通过多方面的策略，如六西格玛方法，综合单位为基础的安全程序，PDSA，旨在逐步引入，主动识别特定的障碍(完)。