脓毒症概念和诊断标准的变迁：从Spesis1.0到Spesis3.0

脓毒症也叫感染中毒症，是在临床上非常常见的一个临床疾病综合征，像急性呼吸窘迫综合征(ARDS)一样，对人类健康威胁较大，历史上几次人口明显下降都与此有关。

感染中毒症的概念自1991年提出至今经过了20多年，这期间各国学者们通过研究和探索，对感染中毒症和脓毒症的认识逐渐深刻，脓毒症和脓毒性休克国际共识(以下简称Spesis)也从1.0发展到3.0。随着研究的深入，人们发现1.0版本关于脓毒症的定义和诊断标准是有问题的，比如SIRS诊断敏感性过高又缺乏特异性，2015年的一项研究还显示，Spesis1.0漏诊了约18%的无反应严重脓毒症患者。

于是Spesis3.0应运而生，Spesis3.0对以下三方面做了根本性的改变。首先是对脓毒症的认识，Spesis1.0主要是感染基础上符合全身炎症反应综合征(SIRS)的2条及以上标准，但Spesis3.0新的定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应紊乱，根本上是免疫失衡，对脓毒症的认识提高了，从整体来讲，是感染机体的调节紊乱导致了病情加重。第二，脓毒症新定义强调了感染导致的器官功能障碍，提出新的脓毒症诊断标准，即SOFA评分>2分，有助尽早识别感染严重程度，对临床有很大的指导作用。第三，Spesis3.0指出，感染性休克是脓毒症的组成部分，更加肯定了血乳酸水平对感染性休克评价的重要性,将感染性休克新诊断标准定义为经积极补液无法纠正而需使用血管活性药物才能维持住血压和血乳酸水平>2 mmol/L，将感染性休克定位更明确。

脓毒症最基本最核心的机制：免疫失衡

解教授表示，Spesis3.0最大的改变还是对感染性脓毒症的认识，即宿主的免疫失衡，这也是最关键的一点，“以前治疗感染更关注的是针对病原体的治疗，但因为细菌耐药越来越普遍，因此抗感染治疗这条路会越走越窄，最根本的是免疫失衡，这是感染治疗的一个方向，是真正的靶向治疗和精准治疗，从长远来看，它可能是一个里程碑式的定义”，解教授强调。

人们对脓毒症的认识越来越深刻，其发生机制也备受关注，解教授认为，免疫失衡是脓毒症的最基本最核心的机制，但关于免疫失衡的探索还远未止这些。目前已明确的是宿主在脓毒症早期发生免疫过度反应，但总体上，免疫过度和免疫抑制是相伴相生的，没有单纯的免疫过度，也没有单独的免疫抑制, 很多患者在死亡前也存在免疫过度反应。

与脓毒症和免疫失衡有关的生物标志物

那么如何来判断患者是以免疫过度还是以免疫抑制为主呢?谢教授介绍，目前临床上血清白介素6(IL-6)水平可作为判断脓毒症和多器官功能障碍综合征严重程度和预后的一个指标。

2016《柳叶刀•感染疾学》(Lancet Infect Dis)杂志的一项研究表明，以降钙素原指导能够减少重症细菌感染患者抗生素的应用时间和剂量，可以降低病死率。因此，降钙素原水平监测有助于临床医生决定是否存在细菌感染，有助于疾病诊断和治疗，以及作为抗生素降阶梯治疗的基石。

人类白细胞抗原DR(HLA-DR)是判断免疫失衡较佳的指标，如果出现明显降低，表明患者免疫信号传递出问题了，预示患者愈后不良。THF-α、IL-6和IL-10的动态变化能够在一定程度上能反映免疫失衡。另外，如果进行T淋巴细胞活性检测，动态监测TH1、TH2细胞也是有价值的，整体活性非常低的患者愈后较差。

因为脓毒症的免疫失衡远比我们想象的要复杂的多，其来势凶猛，病情进展迅速，病死率高，可能在短短一个小时之内发生，因此新研究最核心的问题是找到靶点。进一步探索脓毒症的发病机制与免疫失衡将是从根本上解决问题的关键所在，对未来精确靶向治疗提供一个很好的实验基础和临床依据。

患者年龄、性别、体重等都会影响脓毒症患者的预后，年龄尤其是80岁以上的脓毒症患者可能会出现免疫衰老，即机体处于低反应或无反应阶段，这也是现在老年人更多见无反应性感染的原因。免疫衰老不同于免疫麻痹，前者更多的需要是补充。对此，谢教授表示，即使脓毒症与很多因素有关，但万变不离其宗，要抓住免疫失衡的关键点来进行突破。“免疫平衡和免疫靶向治疗必然是未来脓毒症治疗的主要方向，它也可能是未来人类能够战胜感染最有效的武器，是未来靶向治疗的发展方向”，解教授补充道。

免疫失衡不同时期有不同的特点，这也是导致很多免疫调节药研究失败的原因。目前,国内的中成药对临床治疗是肯定有作用的，也在慢慢走向世界，很有发展前景。如已有研究显示，血必净对重度肺癌患者的早期干预，可减少住院时间和降低病死率。血必净还可用于脓毒症的治疗，对此，解教授推测，其机制可能是对早期感染的过度免疫有调节作用，但还需进一步的研究。

总之，谢教授总结道，脓毒症的早期预警、生物标记物路漫漫，有可能为未来新药物的研发带来曙光，针对免疫失衡具体情况进行个体化治疗将是未来的发展方向。

专家简介

解立新，男，解放军总医院呼吸与危重症医学科科主任，主任医师、教授，博士研究生导师，医学博士学历，中华医学会呼吸病分会危重症学组副组长，中国抗感染协会(IDSC)常务理事兼副秘书长，中国药学会临床药物评价专业委员会常委兼秘书，北京医学会呼吸病分会常委，全军呼吸病专委会常委兼秘书长。

10余种SCI收录杂志、《中华医学杂志中文版》、《中华结核和呼吸杂志》等中文杂志常务编委/编委/特约评审专家 。

长期从事呼吸危重症疾病、脓毒症、多器官功能不全与呼吸康复的基础与临床研究，以第一作者/通讯作者发表中英文论文100余篇(SCI累计影响因子140余分)，获得包括国家科技进步二等奖等多项奖励，解放军总医院首批百位名医 。