【病历摘要】

        患者，男性，49岁，主因“意识不清半天”于2009年8月上午入院。与其一起饮酒的同事代述病史：患者于前一日清晨至中午时分曾与其他同事共饮酒，具体酒量及种类不详。晚餐时再次饮白酒后出现醉酒症状，无呕吐。今日晨起无法唤醒。

        既往身体健康，职业为装修工人。否认高血压、188bet在线平台网址 、冠心病等病史。否认传染病史及其接触史。食物药物过敏史不详。

        入院查体：血压120/80mmHg ，心率90次/分钟，神志不清，全身皮肤巩膜无黄染及瘀点瘀斑，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心律齐，无杂音及额外心音，腹软，因无法配合未查四肢肌力，病理征未引出。

        辅助检查：血常规(2009-8-17)：WBC 12.62×109/L，中性百分比 61.5%，HGB 155g/L，PLT 307×109/L;DIC全套：PT 10s，APTT 31.5S，FIB296mg/dl，FDP 0.4μg/ml ，D-二聚体 140ng/ml;急诊八项：BUN、CRE、K+、Na+、Clˉ、Ca++及CO2CP均正常，GLU 10.13mmol/L;心电图正常。

        初步诊断：急性酒精中毒。入院后给予补液、抑酸等对症治疗。

        值班医生于再次查房中看过病人，家属诉患者输液后至目前(大约4小时)，无尿且叫不醒。

        再次查体：血压90/60mmHg，心率110-120次/分钟，点头呼吸，末端指氧85%，昏迷，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，并可闻及湿罗音，心律齐，腹软，双侧巴氏征阴性。

        进一步辅助检查：头颅CT未见异常;血气分析(面罩吸氧5L/min)：pH 7.283，PCO238.5mmHg，PO249.2mmHg，SaO2%78.9%，Lac 4.0mmol/L，BE -8.5mmol/L，HCO3- 19.6mmol/L;血常规：WBC13.29×109/L，中性百分比91.8%，HGB 148g/L，PLT 8×109/L;生化：CRE 181μmol/L，CO2CP 15.1mmol/L， GLU5.6mmol/L，Ca++ 2.2mmol/L; ALT 834U/L，AST 2441U/L，ALB 36G/L， GGT 103U/L，TIBL 52.0μmol/L，DBIL 29.0μmol/L，CK 750U/L，LDH 2240U/L，HBD 990U/L;血氨70μmol/L;凝血全套：PT、APTT不凝;床旁超声：腹部未见明显异常。

        更正诊断：昏迷原因待查;弥散性血管内凝血。

        进一步治疗：给予面罩吸氧、快速补液、多巴胺升压，并进行毒物检测。

【分 析】

        患者中年男性，平素体健，此次急性发病，从单纯意识不清到昏迷并伴有多器官损害，病情进展迅速。那么我们从昏迷入手，结合患者自身特点进行系统分析。

        昏迷指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动(意识、感觉和运动)处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。影响意识的关键器官是大脑，而影响大脑功能的重要器官有心、肺、肝、肾、胰、肾上腺和血液循环系统，快速准确的定位诊断对于明确昏迷病因和确定治疗方案都有十分重要的意义。(1)心源性：昏迷与心搏骤停同时发生大动脉搏动消失，心音消失口唇发绀，呼吸停止，瞳孔散大，对光反射消失。显然在我们这个病例中，患者心电图正常，且并未发生恶性心律失常及心脏骤停。(2)肺源性：肺部慢性疾病史合并急性感染，出现胸闷、紫绀、咳嗽、呼吸急促、泡沫痰等症状，注意力分散、淡漠、迟钝、烦躁不安等精神症状，后转入嗜睡、昏迷。血气分析有低氧血症、高碳酸血症。此患者既往无肺病病史，血气分析无二氧化碳潴留，可排除肺源性的昏迷。(3)肝源性：慢性肝病史、症状和体征，如肝掌、腹水、蜘蛛痣等，发作性或持续性精神症状(尤其是扑翼样震颤)之后逐渐出现昏迷。昏迷时有肝臭、多脏器功能衰竭的表现，肝功能严重损害，白/球倒置，血氨升高，脑电图为双侧对称性高波幅的θ 波或δ波。此例患者在病情进展后出现肝功能损害及多器官的衰竭，但原发病因并不在此。因此导致肝脏急性损伤的因素还有待追寻。(4)肾源性：慢性肾病史晚期，合并多脏器功能衰竭前有精神症状如情感淡漠、注意力不集中、谵妄等，瞳孔缩小，对光反射存在，眼前庭反射存在尿蛋白阳性，血清BUN、CRE增高等尿毒症症状。患者既往无肾病病史，此次肌酐轻度升高，可排除。(5)胰源性：胰腺炎病史、症状和体征，发病3～5天后，出现谵妄、精神错乱等后逐渐昏迷，血中淀粉酶升高，血钙浓度降低等重症胰腺炎表现。患者有饮酒史，入院后未查淀粉酶，虽然床旁超声未提示异常结果，但由于床旁进行检查声窗条件不佳，因此对于此患者应注意监测淀粉酶的情况，并注意复查血气。患者是否由于饮酒造成急性胰腺炎，并导致代谢性脑病，以至于接踵而来的多器官功能衰竭，目前不能排除，但患者血钙正常，似乎又不支持此诊断。(6)血液系统：贫血或失血性血液病史。重度贫血等可导致脑血流量和营养物质匮乏的因素。白血病晚期，全身衰竭，其他疾病继发的弥漫性血管内凝血。患者三系正常，暂不考虑。