Holcomb教授是损伤控制复苏理论的提出者，他写的文章应该代表着创伤领域最高水平，因而拿来同大家分享，整理后的本文旨在使用通俗的语言帮助国内急诊医生掌握一百年以来创伤失血性休克液体复苏的主要进展。

大量输血方案

约1-3%送至较大规模创伤中心的创伤患者需要接受输血，也即大量输血(MT)。一般来说，MT是指24h内至少输10单位PRBCs。不过，早期识别需要接受MT的创伤病人并不容易，但早期激活MT方案(MTP)是至关重要的，一来有助于减少血液浪费，二来有助于减少器官衰竭及其他并发症的发生。

血液消耗评估评分（Assessment of Blood Consumptionscore，ABC评分 ）

美国外科医师学会创伤质量改进计划（ACS-TQIP）的创伤大量输血指南已推荐ABC评分=/>2分时启动MTP。

一些预测MT需求的评分系统如创伤相关严重出血(TASH评分)与McLaughlin评分依赖于实验室指标，这些需要等病人抽血后回报结果才知道。这样一来缺陷就体现了：那就是得等，但是这样的病人实在等不起。2010年Cotton及其同事发表了一项关于的多中心研究。该评分纳入四项指标，每项包含1分：穿透伤;收缩压<90mmHg;心率>120次/分;FAST阳性。结果ABC评分在2分及以上预测MT的敏感性为75-90%，特异性为67-88%，对于所有创伤患者整体精确度达到84-87%。非常重要的是，ABC评分不需要实验室资料，可以在患者入院后数分钟之内就得到结果，计算简便。目前，

知识点1——

1.ABC评分=/>2;

2.持续血流动力学不稳定;

3.活动性出血需要手术或介入栓塞;

4.创伤复苏室输血。

ABC评分包括：

1.穿透伤;

2.收缩压<90mmHg;

3.心率>120次/分;

4.FAST阳性

每项计为1分

损伤控制复苏

损伤控制复苏(DCR，国内又叫损害控制复苏)这个概念在国内应该早已达成共识。DCR最早从损伤控制手术(DCS)演变而来，DCS确实促进那些存在严重生理紊乱的严重创伤患者得以存活，但却容易一些严重的并发症，譬如腹壁疝、手术部位感染、呼吸机依赖增加等。

DCR的核心内容（Holcomb教授最新提法）是：①限输晶体液，②允许性低血压，③输平衡比例的血制品，及④目标导向纠正凝血功能障碍。

DCR替代了传统的复苏理念(先晶体液复苏+后输PRBCs，血浆+最后血小板)，强调早期输血浆(不只是要恢复血容量，还要纠正严重的生理紊乱，包括低灌注、休克、凝血功能障碍。

1. 限制输晶体液

1.1. 晶体液：从多到少的转变

两种方法叠加在一起（大量晶体液复苏+损伤控制剖腹术）导致严重创伤患者都没法关腹

DCR诞生之前，晶体液曾一度作为创伤失血性休克后的主要复苏液体。在这一方面我们不得不谈谈当时晶体液的地位及转变。上世纪八十年代，Shoemaker及其同事报道了(发表在1988年美国外科杂志上)危重术后患者心输出量、氧输送及存活率相关性的前瞻性观察研究，该研究发现超生理的液体复苏(引起心脏指数、氧输送及氧耗的增加)与提高患者存活率，降低其并发症有关。随后他们所做的前瞻性临床试验(在CHEST杂志发表)也验证了通过输大量晶体液复苏增加心输出量和氧输送以达到超生理水平可显著降低病死率并减少并发症。因而，超生理复苏开始流行起来。那时，损伤控制剖腹术也开始萌芽并且逐渐得到临床应用。那么问题来了，，因为患者出现了比较严重的肠道及后腹膜水肿，而且这一现象在即便是失血性休克纠正后依然持续存在。直到2003年，Balogh及其同事通过一组资料阐明了超生理复苏与腹腔间隔综合征、MOF及死亡率增加有关。的确，晶体液复苏带来的问题是晶体液的重分布,而创伤后血管渗透性增加，渗出血管的液体还会更多。

随后，研究人员们开始对手术患者充分液体复苏的不良后果展开了一系列研究。比如说充分液体复苏造成细胞水肿，如此破坏了很多关键的生化过程，包括胰岛素合成与分泌，肝细胞糖代谢、心肌细胞兴奋性等方面。Velmahos等2000年在《 年鉴》杂志发表前瞻性临床研究声称并不能复制Shoemaker的研究结果。有一些关于择期手术的临床试验表明限制液体复苏容量可减少术后肠梗阻及心肺与伤口并发症。一些观察性研究也表明大量晶体液与严重创伤患者的不良结局之间存在相关性，比如稀释性凝血功能障碍，ARDS，MODS，肢体及腹腔间隔综合征，甚至死亡率。PROMMTT数据库资料表明晶体液与中/重度缺氧独立相关。

尽管现在临床医生已经认识到大量晶体液复苏对于严重创伤患者来说是有害的，那也有人开始关心更少量的晶体液是否也有害呢?Ley及其同事基于3000例创伤患者的回顾性资料发现急诊室输晶体液超过1500ml与死亡独立相关(未提到有无输血)。另一项纳入1200例外伤患者的回顾性资料发现，在经过倾向性校正(包括PRBC)后，院前低血压的患者接受超过500ml晶体液时存活率与低于500ml晶体液差异无统计学意义;而对于院前没有低血压的患者，院前输超过500ml晶体液那么死亡率就高了，INR也更高。从这一点上来说，不加约束想输就输(liberal infusion)对创伤患者来说是有害的。不管液体容量是多少，任一容量水平都可能是有害的，或者说至少是没啥好处。

知识点2

1.限输晶体液;

2.允许性低血压;

3.输平衡比例的血制品;

4.目标导向纠正凝血功能障碍。

1.2. 高渗盐：ROC半路终结者

创伤界对高渗盐(HTS)作为创伤性休克复苏液体的关注度一直未减。体外及动物实验表明HTS作为初始复苏液体具有一些优势，比如迅速增加平均动脉压与心输出量，改善微循环血流(通过减轻内皮细胞水肿)，促进免疫调节等。小规模的RCT研究表明HTS降低促炎症因子、增加抗炎性因子的表达。而急诊医学资讯平台之前报道过的Resuscitation Outcomes Consortium(ROC)临床试验却没有发现HTS、生理盐水及基于HTS的右旋糖酐高渗盐(HSD)在患者存活率方面的差异，因而该研究中期被迫中止，进一步分析发现HTS，尤其是HSD加剧凝血功能障碍。因而，ROC临床试验对HTS的乐观性是一个较大的打击。

包括HTS在内的晶体液对创伤失血性休克的初始复苏作用较小。血浆成为严重创伤患者这一类人群最佳的容量支持液体。

基于上述资料我们可以总结：

2. 允许性低血压：学问很深

一战期间，W.B. Cannon及其同事在战创伤临床实践中认识到，给人体注入能升高血压的液体本身具有危险性。失血性休克时，出血并不会进展到很严重的程度，这是因为血压已经很低，而且此时血流太慢，并不能对局部形成的血凝块构成冲击作用。

允许性低血压的目的也就是维持重要器官的最低灌注需求

。其原理Cannon一百年前就已经讲过的，那就是手术止血前升高血压会削弱暂不牢固的血凝块，如果血凝块从血管壁脱开那么势必再次出血。这当然也是有研究支持的。在Sondeen及其同事

临床方面，Bickell及其同事在1994年率先发表允许性低血压的临床研究结果。289例穿透伤患者随机分为院前标准液体复苏组和手术室延迟液体复苏组。结果发现延迟液体复苏组存活率(70%)明显高于院前液体复苏组(62%)。然而，此后的临床研究结果并不一致。譬如2002年Dutton及其同事随机将急诊室110例创伤失血性患者分为高目标收缩压组(100mmHg)和低目标收缩压组(70mmHg)，结果两组死亡率差异是无统计学意义的。ROC多中心预实验结果发现钝性伤患者低目标收缩压(70mmHg)24h生存率(97%)高于目标收缩压组(110mmHg，82%)，但穿透伤机制患者两个目标血压差异无统计学意义。值得一提的是这些临床研究均排除了头部外伤的患者。

截至目前，失血性休克后初始复苏目标血压仍然未知

，目前全球创伤学术机构对此方面尚未提出具体的建议。而且以往允许性低血压都是以输晶体液为血压驱动因素，而DCR的要求则是限制晶体液，在基于血浆的允许性低血压方面尚无相关研究。显然，如果是多发伤患者，存在严重脑外伤，并且是胸或腹腔活动性出血，这个时候的液体复苏就是一个矛盾点，因为DCR强调允许性低血压，而脑外伤GCS

低温疗法

除此之外，如果不能开展这项技术，还有其他方法吗?什么方法可以让脑外伤实现允许性低血压?应该还有，譬如采用(本段内容为笔者观点)。我们知道，即便是短暂的低血压事件也会增加脑外伤不良预后。但实施短暂的亚低温可降低脑组织代谢需求，能允许更低水平的灌注压(实例：深低温17℃时可安全实施60min的无血液灌流而不产生神经功能后遗症)，如此一来在脑外伤患者采用允许性低血压就变得可能，这样也兼顾了不可控制的出血(非凝血功能障碍所致的)。当然，这部分内容学术上争议很大，较多临床医生强烈反对亚低温在创伤病人中的应用，因为会加剧凝血功能障碍，并且受创伤致死性三联征惯性思维的影响很多医生不会去触碰这一方面的内容。问题是，如果创伤致死性三联征变为可控，我们是否可以将即刻亚低温治疗用于严重脑外伤合并未控制性失血性休克的患者?

小结：在无脑外伤时，出血得到控制前实施短期的允许性低血压应该更加安全。允许性低血压的目标血压值尚无证据基础，伴重型颅脑外伤的未控制性失血性休克是创伤界的一大挑战。

3. 输平衡比例的血制品

3.1. 输血历史回顾

十七世纪中叶，Richard Lower实施了首例动物间输血，通过实验表明狗严重失血性休克后通过输入另一只狗的血可使其完全恢复。十九世纪初，英国产科医师Janmes Blundell首次成功为产后出血的产妇实施人类间输血。然而，一些障碍譬如因缺乏无菌技术而继发感染、对血型缺乏认识、对抗凝剂缺乏认识而继发管路血栓形成等使输血变得危险而艰难。直到一百年后这些问题一一得到认识和解决才使得输血变为常规。二十世纪前五十年，输全血一直是标准。二十世纪七十年代，成分输血替代了输全血，以实现最大化供体血使用并减少血源性病原体的传播。

3.2. 血浆

3.2.1 小三成功上位

而这一切因DCR的产生而发生质的变化，最早则以2007年Borgman及其同事在Trauma杂志所发表的研究为显著标志。

早期彻底止血及基于DCR框架下的MT是严重创伤失血性休克的优先治疗措施。在DCR理念与实践之前，接受MT的创伤患者主要序贯接受晶体液、人工胶体(先晶后胶)、PRBCs。只有当1-2倍血容量替代后才考虑输血浆和血小板。该研究回顾性纳入246例美国伊拉克战争大量输血士兵的资料，将血浆与PRBC比例按低至高分为三组：1:8;1:2.5;1:1.4。结果三组全因死亡率分别为：65%，34%，19%，而由出血引起的死亡率分别为93%，78%，37%。血浆与PRBC比例每增加1则创伤患者存活可能性OR加8.6。同一年Johansson及其同事发表的研究表明与历史对照组相比，腹主动脉瘤修复患者早输高比例的血浆与血小板其存活率明显提高(66%vs44%)。此外，平民创伤患者输更高血浆比例的研究(如PROMMTT研究，PROPPR研究)也明显提示高血浆比例表现为存活率优势。PROPPR研究(前瞻性RCT)对于血浆/血小板/PRBC=1:1:1或1:1:2对死亡率及出血相关死亡率进行比较。虽然1:1:1与1:1:2在24h或30天死亡率差异无统计学意义，但在止血成功性及出血相关的死亡方面1:1:1更具优势。

知识点3

血浆所产生的益处

输更高比例的的潜在机制尚未清楚。然而，下面这些理论基础是比较明确的：对于第三点，目前学术界越来越强调血管内皮糖萼这一屏障在血管通透性方面的地位。而血浆可以修复受损的内皮糖萼。

3.2.2 后勤运输突破：多种形式助力快速使用

突出问题是溶解时间长（20-30min），显然紧急情况下用起来不方面

血库储存的新鲜冰冻血浆(FFP)在-18℃的环境下保质期可达1年。然而FFP的一个。FFP解冻后，V与VIII因子最为不稳定，5天后活性降低至65%。液态血浆的意思是采集处理后不冻存，可在多达26天的时间维持大多数凝血因子的稳定性。快到保质期时，大多数凝血因子实际上仍然保持着约88%的活性。体外实验还表明这种液态的血浆比冻融过的血浆在凝血功能方面更好。

急诊室储存万能冻融血浆

是否可行?研究表明将4单位的万能冻融血浆从血库搬至急诊室可显著缩短第一剂血浆输送时间，降低24h内PRBCs与整体血浆输血量，降低死亡率。PROPPR多中心研究的经验显示高级别创伤中心能够更快的将万能供体血浆快速输给创伤出血的患者，并且能维持较少的浪费。然然，人群万能供体血浆者(AB血型)较少。，因为大多数美国人是A型血或O型血，男性A型血浆抗B抗体滴度低，A型血浆比AB血浆发生输血相关性肺损伤更少。

过去数十年以来，研究人员提议将血浆搬运至院前阶段。一项纳入1677例经直升机转运的严重创伤患者的资料表明，直升机内输血浆与患者到达创伤中心时的酸碱平衡状态改善有关，24h总输血量明显减少。尽管整体死亡率并没有下降，但危重患者(直接进ICU，介入，手术)的死亡率明显降低。目前院前地面及空中输血浆的RCT研究正在开展。

3.3. 血小板

最新ACS-TQIP创伤大量输血指南推荐每6单位红细胞输1单位血小板（6-pack of platelets）。

MTP中纳入血小板主要是为了模拟丢失的全血。不少回顾性研究显示高比例血小板/PRBCs与患者存活率更高有关。PROMMTT前瞻性观察研究表明每增加一单位的血小板/PRBC比例则降低0.55个6h内死亡风险。

3.4. 新鲜全血

FWB关注度重燃。

新鲜全血(FWB)可在室温环境下储存8h，而在6℃环境下储存24-48h。输FWB与成分输血相比存在很多优势(部分见上图)，在特殊场合使用更实用，如战场。阿富汗与伊拉克战争美国使用了多达9000单位全血。现如今，受篇幅所限本文不再展开叙述。

4. 目标导向纠正凝血功能障碍

因而Holcomb教授认为大多数情况下还是首先提倡比例输血，再当止血控制后利用血栓弹力图指导进一步的输血。

提到目标导向，那么一定会想到的是由血栓弹力图(TEG/ROTEM)。目前指导输血、减少创伤病人输血量主要是血栓弹力图引导和比例输血。在临床现实中，急诊室很少备血栓弹力图，机器一般放在血库与麻醉科。