患者女性，72岁，因劳力性胸闷、气促2年余，加重半月于2011年8月20日住入我院呼吸内科。平时无心悸、乏力、四肢厥冷、黑矇、晕厥等不适。家族中无长QT间期综合征病史。既往有“高血压”病史40年，近10年未服用任何降压药物，血压控制不佳，最高时可达180/100mmHg(lmmHg=0.133kPa);有慢性咳嗽、咳痰病史40年，1年前在我院诊断“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心脏病”。入院体查：T36.5℃，P84次/min，R20次/min，血压132/78mmHg。神清合作，桶状胸，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音及散在哮鸣音。心界向两侧扩大，心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。辅查:血K3.90mmol/L，血Mg1.05mmol/L，血肌钙蛋白正常。入院时心电图示:窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联ST段下移0.05mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联T波低平，Q-Tc400ms。胸部CT示：双肺感染、双侧胸腔积液、心脏增大及心包少量积液。心脏B超示左心室52mm、右心室15mm、左房内径29mm，左室射血分数62%。入院诊断：(1)慢性阻塞性肺疾病急性发作期;(2)慢性肺原性心脏病;(3)胸水原因?(4)冠心病?(5)原发性高血压3级(极高危)。入院后予头孢呋辛抗感染、祛痰及改善心肌供血等对症治疗。2011年11月23日因痰革兰氏染色检查提示找到革兰氏阳性、阴性球菌及革兰氏阴性杆菌，经上述之后呼吸道症状改善欠佳，考虑抗感染效果欠佳，故停用头孢呋辛，改盐酸莫西沙星氯化钠注射液(商品名：拜复乐，德国拜耳医药保健股份公司生产)0.4g/d，静滴抗感染治疗。用药12h后(共用莫西沙星2次，即0.8g)患者诉胸闷、心悸，心电监护示频发室性早搏，未予特殊处理，此时血电解质检查示：血钾3.90mnwl/L，血镁0.96mmol/L，血肌钙蛋内均正常。心电图提示:窦性心动过速，频发室性早搏，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6导联T波低平、平坦或倒置，Q-Tc414ms。2011年8月25日1:50患者突发尖端扭转型室性心动过速(torsade de pointer，TdP)后马上转为心室颤动、心脏骤停，脉搏触不及、意识不清、呼之不应，心电监护示：SPO2 76%，立即予面罩吸氧、吸痰及胸外按压约1min后，患者恢复心跳，意识转清，心电监护提示:交界性逸搏心律，频发多形性室性早搏，部分呈二联律，SPO2 94%～96%。心电图提示：交界性心律，频发心房早搏、多源性室性早搏、连发室性早搏及短阵室性心动过速(168次/min)，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联ST轻度压低0.05mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6导联T波低平、平坦或倒置，Q-Tc568ms(

)。电解质检查提示：血钾4.30mmol/L，血镁1.04mmol/L，肌钙蛋白均正常。考虑患者突发TdP及心室颤动与莫西沙星较为少见的心脏不良反应所致，于当日14时转入心内科，并立即停用莫西沙星，改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，并酌情静脉补充钾、镁。2011年8月26-27日行24h动态心电图检查提示:室上性心律失常短阵房速166次，连发房性早搏177次，房早二联律33次，单发房早1523次;室性心律失常短阵室速7次，其中3次为TdP(均为停药8h内发生，图2)，室性早搏1241次，其中连发室性早搏66次，室早二联律985次，其余为单发性、多源性室性早搏;最低ST段约-0.18mV，持续时间>1min;Q-Tc值约570ms。患者停用莫西沙星后未再出现TdP、心室颤动，心电监护及心电图提示室性早搏亦减少，停用莫西沙星8h后复查心电图提示Q-Tc442ms，接近入院时水平。经抗感染、抗血小板聚集、抗凝、改善心肌供血等积极对症治疗于2011年9月9日出院。

作者讨论

讨论 TdP—般在QT间期明显延长的患者较易发生，延长的复极并伴有TdP称为长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)。LQTS—般分为先天性和获得性(或称为继发性)两类，后者通常发生在年长患者，而且患者长时间服用了延长心脏复极的药物，例如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药物、抗抑郁剂、酚噻嗪、抗组织胺类等和(或)严重的心动过缓、低钾低镁血症等情况。上述各种药物均可通过对细胞膜离子通道的影响而引起净内向/外向电流失衡促进早期后除极产生，引起触发或折返，QT间期明显延长，最终形成TdP。临床上TdP多由药物和其他危险因素共同作用引起，而该患既往无心悸、乏力、四肢厥冷、眩晕、晕厥等心律失常相关症状病史，家族中亦无长QT间期综合征病史，未用其他延长QT间期综合征的药物。有报道称:低血钾有助于莫西沙星诱发TdP，但该患者在TdP初发和终止时的血钾分别为3.90mmol/L和4.30mmol/L，即血钾正常，可排除低钾因素。该患者高龄，冠心病等基础疾病，在静脉应用莫西沙星12h(同时未合用其他任何药物)后出现QT间期延长及频发室性早搏，最后发生TdP，且停药之后24hHolter仍提示3次TdP(均为停药8h内发生)，停药8h后复查心电图提示Q-Tr442ms，接近入院时水平，提示该患者出现QT间期延长及TdP与应用莫西沙星有关。国内外亦曾有相关文献报道:接受莫西沙星治疗的患者少数可出现QT间期延长及心动过速的临床现象。 多种抗菌药物可以引起心脏毒性，但以大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物为多。氟喹诺酮类包括司帕沙星、格帕沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、环丙沙星、吉米沙星等。氟喹诺酮类抗菌药物对心脏毒性的机制尚不清楚，推测与下列因素有关:(1)通过组胺释放，直接或间接引起伴有反射性心动过速的血管扩张。(2)氟喹诺酮类抗菌药物有直接改变心脏节律的潜力。(3)氟喹诺酮类药物与二价金属阳离子Mg2+形成螯合物，氟喹诺酮类药物对Mg2+的拮抗作用可诱导或至少部分参与此类药物的心脏毒性作用。况且QTc间期延长和心律不齐是低镁血症的已知临床表现。实验研究表明，氟喹诺酮类心脏毒性可能存在新的分子机制。心肌细胞膜上存在多种离子通道，分别调控内向及外向离子流，在心肌电活动及机械收缩中发挥重要作用。其中，钾离子流是心室肌动作电位3相中的重要外向电流，它的存在促使动作电位2相(平台相)结束，其通道蛋白质由人类第7对染色体7q35-36位点上的基因HERG表达及调控。氟喹诺酮类心脏毒性的分子机制可能是药物阻碍了心脏电压门控式通道钾离子流，使心肌复极明显延缓，动作电位时间延长，在此基础上导致QT间期延长，同时诱发早期后除极及其触发活动，导致TdP。 综上所述，临床上多因患者高龄及冠心病等基础性疾患危险因素，在应用大环内酯类或氟喹诺酮类抗菌药物(莫西沙星等)及抗心律失常药物等时共同作用易引起TdP。对于有器质性心脏病的高龄女性患者，在使用莫西沙星时，应警惕TdP及QT间期延长的发生，密切监测心电图及电解质水平，谨慎合用其他影响QT间期药物，一旦发生QT间期延长及TdP，应立即停用莫西沙星，避免发生恶性的心律失常，而危及患者生命。治疗上给予补钾补镁抑制早期后除极，也可采用人工临时起搏或异丙肾上腺素提高基础心率。意识丧失和心室颤动者，可进行体外电复律。