导语

        孟子曰:“孔子登东山而小鲁，登泰山而小天下。”在泰山脚下，矗立着这样一所发展迅速、成绩斐然的一所医院——泰山医学院附属医院，建院40余年，涌现了大批优秀人才，其中急诊医学科就是一个代表，该院急诊团队在急性中毒救治等方面经验丰富，在这个充满活力的团队里，付出最多、成果卓越的当属现如今的科室主任——史继学教授。在本期专访中，我们有幸采访了史教授。

        正文

        从事急诊医学教学科研临床等近40年、在急性中毒领域积累丰富经验的史教授介绍，急性中毒根据季节、人群和区域的不同而有所不同。从急诊收治的病种来看，山东地区主要中毒主要为急性农药中毒、急性一氧化碳中毒和食源性中毒，还有一些比较少见的其他有害气体中毒。

        普通中毒，如酒精中毒、安眠药中毒、食源性中毒在日常生活中较为常见，但危重型患者相对较少。而农药中毒尤其是有机磷农药中毒，占农药中毒的80%-90%，病死率达10%-20%，这一数字在基层医院可能更高。

        急性有机磷农药中毒救治存在的问题

        急性中毒病人占急诊抢救的15%-20%，在基层医疗单位甚至高达25%-50%，其抢救出现的相关问题也主要出现在基层医疗单位，因为早期中毒患者首诊大多是在基层，特别是农药中毒，多在县级医院或村卫生室首诊。但由于基层医疗单位条件有限，缺乏规范诊疗抢救程序，常存在解毒药物的种类不够多或存在用法、剂量上的缺陷，以及解毒药物应用不及时或应用不合理，输血不合理，并发症防控不到位等问题，因此会造成毒物清除不够彻底，应用新技术不积极、医生临床诊疗能力有限而导致患者被转诊至大医院。

        如何提高急性有机磷农药中毒救治成功率?

        经过几代人的努力，泰山医学院附属医院急诊医学科建立起了一体化急诊医疗服务体系，开设绿色通道，形成了包括中毒等在内的多项亚专业。该科每年大概接收有机磷农药中毒需要住院患者达300例-500例，死亡率由上世纪90年代的60%降至现在的3%以下，居国内领先水平。究其原因，史教授表示，随着这几年医学技术的进步，特别是重症监护支持手段的提高，科室成立以来不断开展新技术、新项目，医生对这类疾病病的认识也在不断地深入，特别是及时合理应用解毒药物，及时开放气道等，都提高了患者生存率。具体表现在以下三点。

        一、有的放矢：充分评估病情，尽早清除毒物

        在急性有机磷农药中毒的救治方面，有着丰富经验的史教授介绍，首先要对患者进行充分评估，观察有无马上危及生命的一些表现，特别是患者很快出现呼吸循环衰竭、心搏骤停或心律失常，有的毒物还容易引起患者出现中毒性脑水肿，需要格外引起注意。

        其次，结合患者临床表现和检查分出中毒是轻度、中度亦或是重度，根据严重程度制定治疗方案。如果是轻度中毒，应及时应用解毒药如氯解磷定或碘解磷定，特别是氯解磷定既可以肌肉注射，又可以静脉应用。另外，及时应用抗胆碱能药阿托品能够使轻度中毒患者的症状很快消退，口服药物住院观察治疗一两天即可。

        对于中度中毒患者，除了上述毒物清除治疗措施，还需要留院观察，早期及时催吐和洗胃等，甚至包括胃肠道的导泄，都有助于毒物的清除，并发症发生较少，一般在48-72小时之内多数患者病情即可趋于稳定。

        对于重度甚至急重型中毒患者，一般是服用了剧毒类毒物或是致死性剂量，血液浓度较高，常会发生危及生命的情况，特别是中枢神经系统中毒，首先是需要住重症监护室。其次是对危重型急性农药中毒患者采取物理排毒、特效解毒剂突击疗法、早期序贯机械通气、血液净化和脏器支持的多维度治疗，必要时还应联合应用血液灌流和血液透析。如果患者病情很重，出现休克、循环衰竭等，也可以应用持续性血液净化。另外，还要防治并发症，及早合理应用解毒药如阿托品。

        二、毫不懈怠：警惕中间型综合征

        值得注意的是，有的患者病情曾一度好转，在中毒后1-4天又发生了呼吸衰竭，表现为缺氧、不能抬头，声音嘶哑甚至呼吸无力，颈、上肢和呼吸机麻痹、眼睑下垂、眼外展障碍和面瘫等肌无力症状，合并严重的低氧血症，此为中间型综合征。此时要尽快行气道开放，应用呼吸机，配合一些其他辅助性治疗措施。

        三、多管齐下：改善或逆转多器官衰竭，及早用药

        此外，口服较大剂量中毒的患者，尤其是空腹的中毒患者，早期病情很重，可能一开始就出现了全身各个系统的损害，这类患者往往发生多器官衰竭，容易发生全身炎症反应综合征，因此在治疗方面除了清除毒物之外，还要对各个器官进行相应的检测，包括心、肝、肾和大脑等，然后给予相应的脏器支持治疗。

        同时，史教授还介绍，在早期急性中毒反应阶段，及时应用中药也可降低各个脏器损害的程度，如血必净在防止中毒引起的病情加重，减缓炎性反应方面发挥了重要作用，是目前为止国内应用比较安全、效果比较肯定的药物。“该药有助于改善或逆转脏器损害，在实际临床工作中取得了很好的效果，可积极应用，如果条件允许，在合适剂量范围内，较大剂量效果较佳”，史教授表示。

        “虽然急性中毒救治手段较多，但当前很多毒物中毒并无特效解毒药物，其治疗原则大多需要早期清除毒物，对症处理，防止并发症”，这也是史教授的苦恼之一。另外，新型解毒剂的开发也是急性中毒治疗如今面临的挑战。

        结束语

        采访至毕，笔者想起了一句依然写泰山的诗——“会当凌绝顶，一览众山小”，说的是诗人杜甫不怕困难、敢于攀登绝顶的勇气、雄心和气概，我们在史教授身上看到了这种精神，这种精神犹如泰山一样屹立不倒，促使他在医学道路上不断探索、精益求精，值得我们学习。

        史继学 简介

        史继学，教授、主任医师、硕士生导师，泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任，泰山医学院附属医院急诊科主任。山东省医药卫生临床中毒研究重点实验室主任，急诊医学硕士培养点、山东省和市级临床重点专(学)科带头人，泰安首届十大榜样名医、首届十大好医生。

        从医近40年。对各种急危重症救治经验丰富，造诣颇深。擅长中毒、心脑肺血管急症的救治，急性中毒救治达国内领先水平。主编著作15部、教材7部，获国家专利5项，发表论文180余篇，10余项科研成果获奖，目前承担国家、省市级研究课题7项，主持国家级继续教育项目1项、省级2项，省适宜技术推广项目1项、市级2项。

        担任中国毒理学会中毒救治专业委员会、中国中毒救治联盟、中国研究型医院学会复苏医学分会、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会、世界中医药学会联合会急症专业委员会等5家常委，中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长，中华医学会急危重病专家委员会委员，中国国际人道救援医学会委员，中国中西医结合学会、中国医师学会、中华中医药学会、医师协会、预防医学会、毒理学会、医院管理协会、微量元素科学研究会等11家急诊急救分会副主任委员，泰安市医学会急诊医学分会主任委员，国家核生化医学救治、卫计委医疗服务标准专家库专家，《中华劳动卫生与职业病杂志》、《中华危重症医学杂志》和《中华现代护理》等9家杂志编委。