对没有生命危险的重症急性肾损伤(AKI)患者何时进行肾脏替代治疗(RRT)仍存在争议。因此研究者进行了一项研究，探究早期RRT能否减少危重AKI患者的90天全因死亡率。

        该单中心随机临床试验在2013年8月至2015年6月从德国的一个大学医院纳入了231名危重AKI患者，所有患者为改善全球预后(KDIGO)分级至少为2阶段(≥基线2倍或≥12小时尿量<0.5 mL/kg/h)和血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平高于150 ng/mL。研究根据开始RRT治疗的时间，分为早期(KDIGO 2阶段患者诊断后8小时内开始治疗;n = 112)和晚期(3阶段患者12小时内开始治疗或没有治疗;n = 119)。

        该研究以90天的死亡率为主要结局指标，次要终点包括28天、60天死亡率，器官功能障碍的临床证据，肾功能恢复，90天后需要RRT，肾支持时间，ICU(重症监护病房)和医院入住时间。

        研究数据显示，231名患者(平均年龄67岁，男性有146名，占63.2%)中早期和晚期组接受RRT治疗的患者分别为100%和90.8%(108/119)，所有患者完成了90天的随访。

        早期组开始RRT的间隔中位数时间(Q1, Q3)显著短于晚期组：6.0 小时[Q1, Q3: 4.0, 7.0] vs 25.5 h [Q1, Q3: 18.8, 40.3];相差 −21.0 [95% CI, −24.0 ~ −18.0]; P < .001。

        早期组90天死亡率显著低于晚期组：44/112 [39.3%] vs 65/119 [54.7%];HR=0.66 [95% CI, 0.45 ~ 0.97];相差 −15.4% [95% CI, −28.1% ~ −2.6%]; P = .03)。

        早期组90天内肾功能恢复的患者更多：60/112 [53.6%] vs 46/119 [38.7%];OR=0.55 [95% CI, 0.32 ~ 0. 93];相差 14.9% [95% CI, 2.2% ~ 27.6%]; P = .02。

        早期组RRT持续治疗时间短于晚期组：9天 [Q1, Q3: 4, 44] vs 25天 [Q1, Q3: 7, >90];P = .04; HR, 0.69 [95% CI, 0.48 ~ 1.00];相差 −18天 [95% CI, −41 ~ 4]。

        早期组住院时间显著短于晚期组：51天 [Q1, Q3: 31, 74] vs 82天 [Q1, Q3: 67, >90];P < .001; HR, 0.34 [95% CI, 0.22 ~ 0.52];相差 −37 days [95% CI, −∞ ~ −19.5]。

        90天后需要RRT、器官功能障碍和ICU入住时间在两组间没有差异。

        研究结果表明，危重AKI患者早期进行RRT，可显著降低90天死亡率。不过这种干预是否有必要，还需要未来进一步的多中心研究来探究验证。

        有趣的是，上周NEJM上一篇同样探讨危重AKI患者RRT治疗时机的多中心研究表明，早期和晚期RRT对危重AKI患者的60天死亡率没有差异，并且晚期RRT还可以避免RRT的“滥用”。

        该研究对620名危重AKI患者的数据进行了分析，这些患者需要机械通气，儿茶酚胺输液，或两者都需要，并且没有与肾损伤直接相关的潜在的威胁生命的并发症。干预分为早期组(随机分组后立即开始RRT)和晚期组(满足下列标准之一：严重高血钾、代谢性酸中毒、肺水肿、血尿素氮水平高于112mg/dL，或随机化少尿超过72小时)，以患者的60天死亡率为主要终点。

        研究结果显示，在60天时，早期和晚期组的Kaplan-Meier法估计死亡率没有显著差异;早期组的311例患者有150例死亡(48.5%; 95%CI，42.6~53.8)，晚期组的308例患者有153例死亡(49.7%，95% CI， 43.8~55.0; P=0.79)。晚期组的151例患者(49%)未接受肾脏替代疗法。早期组导管相关血流感染的发生率比延迟策略组高(10% vs 5%，P=0.03)。利尿，改善肾功能的标志物，出现在晚期组的早期(P<0.001)。

        虽然两项研究在设计上存在一定的差异，比如晚期RRT的条件，但是对于危重AKI患者的RRT时机仍需要未来进一步的多中心研究，目前来看，依旧尚无定论。

        原始出处：

        Alexander Zarbock,John A. Kellum, et al.Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury.JAMA. Published online May 22, 2016.

        Stéphane Gaudry,David Hajage,Fréderique Schortgen,et al.Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit,NEJM,2016.5.15