本届两会医界委员提出若干提案，“要提高住培、专培学员待遇”、“基层医疗机构实施县聘乡(村)用”等都切中肯綮，特别是全国人大代表、吉林心脏病医院院长黄海的“医保支付方式改革DRG相关建议”更是为广大医务人员所关注。

黄海表示，目前，DRG中手术组权重低导致低标入院、推诿病人现象时有发生，严重影响疑难重症患者的看病权益。此外，三四级手术对医疗技术水平的要求较高，当前DRG手术权重较低严重影响医疗技术创新的积极性和能动性。

他建议，提升医疗技术水平、破解重症患者看病难亟需提高手术权重，建议提高三四级手术组、重大疾病和急危重症权重。

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DRG实施现状

近日，国家医保局官网公布《2023年1-12月基本医疗保险和生育保险主要指标》，数据显示，2023年医保结余5067.54亿元。据财新网对比近五年医保基金收支情况，除2020年受疫情影响收支略有下降外，近五年来，医保基金当期结余持续增加。可以说，这是DRG/DIP支付改革、医保飞检等基金监管、药品耗材集采共同努力下的成果。

DRG改革在我国实践的时间并不长，但这项制度在其他国家，已有了成熟的经验。

所有事物都有两面性，疾病诊断相关分组(DRG)制度也不例外。从研究文献来看，在DRG/DIP推行初期，由于对DRG支付制度了解不到位，在医院管理和操作不当的情况下，可能导致四个不良后果：

第一，可能会造成门诊和住院费用移转，而非实质上医疗支出的节约。

第二，可能造成医疗科技投资速度缓慢，影响医疗科技的进步，间接降低医疗质量。

第三，在DRG制度实施过程中，有些医院可能会挑选患者和病例，以降低医院成本，而那些原先有意愿照护住院患者的医院，可能需要通过调整病床数量来节约成本。这可能直接影响患者住院权益，间接造成医疗质量下降。

第四，DRG制度实施后，有些医院可能会采取不正当的方式节约成本，直接导致一些疾病无处可治，没有医院愿意为那些并发症高的患者提供住院医疗服务，进而造成「踢皮球」的情况。

从实践情况看，DRG制度诱发的不良后果不止上述四点。由于各医院背景不同，DRG制度所产生的问题更是五花八门。

徐州医科大学研究人员发表在2022年1月《中国医院管理》的一篇论文显示：DRG改革初期，由于难以把握好DRG支付标准与诊疗费用二者之间的平衡，一些医院一直处于亏损状态。

实施DRG以后，武汉某三甲医院心外科医师王严告诉媒体，他个人的工资减少了15%;而湖北另一家三甲医院的心外科医生陈铭则对媒体表示，他所在科室一年亏了500万。

研究显示，为了不超支或获得结余，医疗机构会采取各种手段控制成本，短期内带来次均费用下降、费用结构的合理化等积极影响。但是，也出现了一些不恰当的医疗行为，例如，推诿重症患者、分解住院、医疗服务向门诊转移、低码高编等。

所谓“低码高编”，也被称为诊断升级、上行编码、高靠分组、高编码(up-coding)等。“低码高编”被视为DRG最严重的副作用之一，是DRG定价工具的天然缺陷造成的。

“低码高编”在实施DRG的国家广泛存在。美国实施DRG以后，仅心功能衰竭疾病的“低码高编”，就导致每年9.93亿美元的不当报销;德国则因“低码高编”每年为新生儿病例额外支付了40%的费用。

我国公立医院从政府得到的补助不足以满足职工收入，大多数医院都是按照企业化在运营管理，不可避免会追逐经济利益，所以在为患者提供医疗服务时，医方会在确保治疗效果的前提下，考虑通过各种途径来实现自身利益的最大化。

许多医院推行DRG付费以后，将结余和超支跟医生绩效绝对挂钩，有的医院如果科室有病组超支，整个科室的医生都要分摊这部分超支。

当然，这些副作用都是在DRG实践中会遇到的问题，需要在今后不断完善。

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如何计算和调整DRG组权重呢?

DRG相对权重(RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。它是医保支付的基准，其根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算得出，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中对DRG组病例例均费用数据来源推荐了两种方法，分别是历史数据法和作业成本法。

由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数 DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

不管用以上哪种计算方法，都是使用历史数据作为权重计算的依据，因为当前的医疗费用本身就是不合理的，直接影响了权重对医疗价值的表达，因而要对DRG权重进行调整;另外一个调整权重的目的在于要体现医保政策导向，例如通过提高疑难重症 DRG 组的权重值，降低轻症 DRG 组的权重值，引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现。

黄海提出的提高三四级手术组、重大疾病和急危重症权重的建议的出发点，就是出于以上两方面考虑。

那么具体怎么调整呢?有三个方法：根据资源消耗结构调整、根据疾病诊治难易程度调整、根据医保政策目标调整，这是一个技术性和政策性非常强的工作。

黄海提出的具体建议是：

一是提高三四级手术组权重。建议基于统计数据结合医疗机构的规模和实际情况提高三四级手术权重，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值，引导医疗机构创新医疗技术提高服务能力，积极收治疑难重症，体现医保政策导向。

二是提高重大疾病和急危重症权重。建议给予重大疾病患者支付倾斜，儿科、心血管内外科相关病组权重提高10%，医疗机构省级重点学科相关病组权重提高10%，中医重点学科病组病例的中医药费用占比不低于20%。

三是调整医疗机构等级系数。建议结合本地实际，根据医疗机构CMI情况有针对性地调整等级系数。通过系数管理，促进医疗服务下沉，提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

四是完善绩效管理与运行监测机制。建议形成多方参与的评价与争议处理机制，对手术权重提高前后运行变化做实时监测，积累规范数据，为深化DRG改革、优化医保绩效管理提供量化依据。

黄海提出，为防范医疗机构推诿疑难重症，并鼓励其开展新技术，出台了“特病单议“制度，即将疑难重症病例挑出来，单独测算和审核。但即使特病单议，也难获100%支付，医生推诿危重患者的动因依旧存在。

从这个角度来看，提高疑难重症手术DRG组权重，是一个比较好的解决办法。

医保基金是社会的救命钱，是一块有限的“蛋糕”，这块蛋糕怎么切不是一个简单的选择题。需要综合考量国家的实际情况、医保基金的承受能力、医疗资源的分配等因素。

参考资料：《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》、医师报等

原创：

作者：清扬

编辑：梨九

审核：拍老师