房颤与卒中：权衡抗凝的利与弊

心房颤动（房颤）是临床上最常见的一种心律失常，不仅严重影响患者生活质量，而且显著增加致残率及致死率，血栓栓塞并发症是其致残及致死的主要原因之一。

　　研究显示，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5～6倍，其年发生率约为5%，而口服抗凝药是目前预防房颤血栓并发症的最有效方法。

　　调整剂量的华法林可使房颤患者卒中的相对风险显著降低。但在临床实践中，部分医生及患者对房颤抗凝治疗的重要性认识仍不够充分，由于担心抗凝治疗可能导致出血性并发症，且治疗过程中须频繁地监测凝血指标国际标准化比值（INR），这导致目前华法林的应用受到限制。

　　同时，由于临床中房颤患者因抗凝治疗不足或不规范而导致脑卒中的情况仍有发生，该问题须引起重视。

　　尽管目前欧美国家房颤治疗指南均推荐中、高危房颤患者优先应用华法林或达比加群抗凝治疗，但并非每个房颤患者都存在卒中的高发风险，而口服抗凝药亦可能会增加患者出血性并发症的风险，故在确定房颤患者是否进行抗凝治疗前应评估其抗凝治疗的获益风险比。对于预防血栓栓塞事件获益明显超过出血性并发症风险的患者，可适时启动抗凝治疗。

　　临床最常用的房颤血栓风险评估工具为CHADS2积分系统，具体内容包括：合并脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）病史计2分，年龄≥75岁、高血压病史、 和近期心力衰竭史各计1分。CHADS2评分越高，患者未来发生缺血性卒中风险则越大。

　　房颤合并卒中的治疗

　　房颤合并脑卒中后何时启动抗凝治疗目前尚未明确，任何影响凝血的因素均可导致出血。

　　早期的一项研究比较了心源性血栓栓塞后立即抗凝治疗和延迟抗凝治疗，结果显示，早期给予抗凝治疗，缺血性脑卒中转为出血性脑卒中的风险增加，而安慰剂治疗早期脑卒中的再发病率并不高。因此，较难认定早期抗凝治疗的获益，且目前亦尚无证据支持脑卒中后早期抗凝治疗。多数专家推荐，缺血性脑卒中后2周再开始抗凝治疗，若缺血性脑卒中梗塞的面积不大，在排除颅内出血，且缺血性脑卒中复发率较高时，可考虑提前开始抗凝治疗。

　　房颤患者口服抗凝药预防血栓具有一定的出血风险，口服华法林须频繁监测凝血功能，临床应用较为不便。近年来，左心耳封堵及导管消融等非药物治疗手段取得了较快发展。研究显示，封闭左心耳可能有利于预防房颤卒中发生，且左心耳封堵预防房颤卒中的效果并不劣于华法林。

　　随着对房颤机制认识的深入和导管消融的发展，导管消融为房颤预防卒中提供了新的途径，同药物治疗相比，其优势之一是彻底根治房颤，消融成功后患者可能无须终身抗凝治疗。最近发表的几项研究均显示，房颤成功消融后停用华法林似乎是安全的，但该结论尚须更大规模、前瞻性研究来全面评估导管消融对房颤卒中预防的作用。

　　高血压与房颤：控制血压很重要

　　房颤与高血压关系密切，弗雷明汉（Framingham）心脏研究对4731例患者随访38年发现，高血压使男性和女性房颤的发生率均增加，而一项纳入2014名健康男性的前瞻性研究，随访35年发现，正常血压高限是房颤发生的独立危险因素，SBP≥140 mmHg 和SBP在128至138 mmHg之间的健康男性发生房颤的风险比SBP＜128 mm Hg的健康男性分别增高了1.6倍和1.5倍。

　　高血压影响房颤发病的生理病理机制与高血压常导致左心室肥厚和左心房增大有关，这是因为左心室肥厚和左心房增大均是房颤发生的重要因素。

　　二维超声对评价是否有左室肥厚具有重要的价值，对Framingham心脏研究中1924例生存患者的分析显示，室壁厚度每增加4 mm，房颤发生的危险增加1.3倍；而另一项纳入2482例患者的研究亦显示，只有年龄和左心室质量是房颤发生的危险因素，左心室质量每增加一个标准差，房颤发生风险将会增加1.2倍。

　　用于房颤防治的降压治疗

　　高血压患病率较高，且是房颤患者可控制的危险因素之一，故降压治疗成为减少房颤发生的一个较为有效的措施，常用降压药物包括肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）及利尿剂。

　　RAS阻滞剂 RAS阻滞剂是治疗高血压的主要药物之一，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），其中ARB类药物可通过预防心房增大、心肌纤维化及心脏功能降低等达到预防房颤发生的作用。

　　β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是高血压治疗的一线用药，且在控制房颤患者心室率和维持窦性心律方面亦具有显著效果。β受体阻滞剂预防房颤的机理可能与减少心肌重塑和缺血、减少交感神经兴奋、对抗β肾上腺素、缩短动作电位的作用有关。一项随机对照研究将经过电复律的持续房颤患者分为安慰剂组和酒石酸美托洛尔组，随访发现酒石酸美托洛尔可显著减少房颤复发，且另一项研究亦显示，在减少单纯高血压患者房颤发病率方面，ARB类药物优于β受体阻滞剂，但β受体阻滞剂可更好地减少心力衰竭患者房颤发生率。一项纳入11952例心衰患者的系统性回顾分析显示，与安慰剂相比，使用β受体阻滞剂治疗的患者新发房颤的发病率显著降低。

　　钙拮抗剂 CCB药物包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类药物，其中非二氢吡啶类药物（地尔硫和维拉帕米）多被用于控制心室率。有研究显示，维拉帕米在维持窦性心律方面有效，而另一项研究亦显示，与单独使用普罗帕酮相比，普罗帕酮联合维拉帕米可显著减少房颤复发。然而，一项纳入10926例高血压患者的研究，将患者随机分为ACEI组和CCB组，平均随访4.5年，结果显示，对于高血压患者，ACEI类药物比CCB类药物更能减少房颤发生。因此，有关CCB类药物对房颤发病的影响尚须进行大规模前瞻性随机对照研究。

　　利尿剂 利尿剂是联合降压治疗中较为重要的一类药物，但很少有研究探讨关于利尿剂与房颤发生率之间的关系。近期有研究显示，使用利尿剂治疗高血压可显著减小患者左心房大小和左心室质量，但仍未评估其对房颤发生率的影响。因此，利尿剂对房颤发病的影响仍有待于进一步探讨。