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病例1:避免188bet在线平台网址 高渗性昏迷
病史 患者女性,76岁,188bet在线平台网址 25年,高血压病20年,血压最高达180 /90 mmHg。先后服用格列喹酮、二甲双胍控制血糖,服用硝苯地平控释片控制血压,但始终未监测血糖、血压。
其妹患188bet在线平台网址 ,否认巨大胎儿史,否认冠心病史。患者基本不控制饮食,有时还饮用含糖饮料。2008年9月来我中心初诊。
查体 体型正常、神清合作、血压180/82 mmHg,心肺腹无异常发现,下肢不肿,足背动脉正常。糖化血红蛋白11.1%,尿微量白蛋白为20.10 μg/min,胰岛素释放试验呈低平曲线。血生化检查显示,胆固醇8.01 mmol/L、甘油三酯2.4 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)5.48 mmol/L。
诊断 2型188bet在线平台网址 、高血压病3级(极高危组)、188bet在线平台网址 肾病Ⅲ期。
治疗经过 嘱患者合理膳食和适当运动,给予二甲双胍(0.5 g,tid)控制血糖,但患者坚决要求维持格列喹酮(45 mg,tid)治疗。同时给予苯磺酸氨氯地平(5 mg,qd)以及缬沙坦(80 mg,qd)控制血压,嘱1个月后复诊。
第3次就诊时,患者女儿告之,其最近常饮用含糖饮料,空腹血糖(FBG)28.8 mmol/L, 两次早餐后血糖>33.3 mmol/L,但患者无任何不适。
由于患者血糖已超过血糖仪测定的高限,提示其可能会发生188bet在线平台网址 高渗性昏迷,医生动员患者接受胰岛素治疗,患者坚决反对。
医生与患者女儿共同劝说,患者方接受胰岛素治疗,并停用含糖食品,以避免发生188bet在线平台网址 严重的急性并发症。
病例2:避免尿毒症
病史 患者男性,70岁,患188bet在线平台网址 25年,高血压30年,血压最高达210/90 mmHg。自确诊188bet在线平台网址 后,患者坚持服用二甲双胍(0.25 g,tid),但未予严格饮食控制及监测血糖、血压。3年前患者因血糖控制不佳,并自感视物模糊、夜尿增多(3~4次/夜)和间断感头晕,开始接受胰岛素(30R)治疗(早14 U、晚12 U),但未规律服用降压药。近两年患者未到门诊诊治,均由其家属开药。患者自认为病情稳定,拟赴美探亲1年。
查体 体型稍胖、神清合作,血压210/90 mmHg,右侧颈动脉可闻及血管杂音,双肺呼吸音清,心界稍向左扩大,心率80 次/分,律齐,腹部检查无异常发现,双下肢水肿(+),双足背动脉搏动正常。
辅助检查 尿隐血(+),蛋白质(+)。尿微量白蛋白215.6 μg/min,糖化血红蛋白6.7%,胆固醇、甘油三酯升高。
诊治 高血压病3级(极高危组)、2型188bet在线平台网址 、188bet在线平台网址 肾病Ⅳ期。由于患者出现大量白蛋白尿,为避免肾脏病变恶化,建议其在国内接受治疗,待病情稳定后再出国,患者遂取消近期出国计划。
病例3:避免188bet在线平台网址 足恶化
病史 患者女性,73岁,患188bet在线平台网址 48年。否认高血压、冠心病史,家族有188bet在线平台网址 史,否认巨大胎儿生产史。无口渴、多饮、多食、多尿、乏力等症,夜尿0~1次,无双下肢麻木、发凉及视物模糊。曾先后服用格列喹酮(60 mg,tid)、阿卡波糖(50 mg,tid)、二甲双胍(0.5 g,bid),未规律服药和监测血糖。2006年6月因牙病就诊,FBG 21.1 mmol/L,尿酮体(+++),予输液及静脉胰岛素治疗。2006年改服格列美脲(2 mg,qd), 阿卡波糖(50 mg,tid),后监测FBG 20.9~21 mmol/L,后至我院就诊。
查体 患者体型正常,神清合作,血压95/60 mmHg,心肺腹无异常发现,下肢不肿,足背动脉搏动正常。糖化血红蛋白16.6%,尿微量白蛋白6.67 μg/min,胰岛素释放试验呈低平曲线。血生化:胆固醇6.9 mmol/L、甘油三酯1.24 mmol/L、LDL-C 3.08 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)2.65 mmol/L,肝功正常,尿素氮5.7 mmol/L,肌酐72 μmol/L,白蛋白34 g/L。
诊断及治疗 2型188bet在线平台网址 。给予胰岛素(早16 U、晚10 U)和二甲双胍(0.5 g,bid)治疗。并嘱患者1周后复诊,根据监测血糖情况逐步调整胰岛素的用量。
1个月后,患者左足第2趾皮肤破溃,直径约0.3 cm,无明显红肿及渗出。
2个月后患者第3次来诊,自觉无麻木疼痛,溃疡已愈合,胰岛素用量为早19 U、晚17 U,FBG 7.5~11.5 mmol/L,餐后血糖7.1~13.6 mmol/L,患者无任何不适。
■ 全科医生治疗体会
本文第1例患者未因不适及时就诊,但其血糖值已大于33.3 mmol/L,很可能发生高血糖昏迷,我们反复与患者及家属沟通后,其同意调整药物治疗,从而避免了严重并发症的发生。
第2例患者由于无症状不就诊并自以为“没事”准备出国探亲,殊不知其已达188bet在线平台网址 肾病Ⅳ期。如果未及时发现上述病情,并立即给予综合治疗,则可能导致患者发展成为终末期肾脏病,需要透析治疗,这将严重影响患者生活质量。
第3例患者如果不及时接受胰岛素治疗,其左足第2趾皮肤破溃将可能难以愈合,进而发展为188bet在线平台网址 足。及时应用胰岛素治疗,使患者血糖控制较满意,促进了足部溃疡愈合。
由此体会,许多188bet在线平台网址 患者面临着严重并发症的风险,却无任何症状,这就特别需要在他们身边的全科医师能够及时发现以遏制病情进展。
正在进行的医疗卫生改革已经提出要大力发展社区卫生服务,完善社区卫生服务功能,转变社区卫生服务模式,逐步承担起居民健康“守门人”的职责。作为社区的全科医生,我们在日常诊疗中已经意识到作为“守门人”的重要性,但是如何发挥“守门人”的作用,切实有效地提高慢性病管理水平,则需要不断提高全科医师的整体水平,在社区慢病管理工作中不断实践、摸索,充分发挥社区管理慢性病的优势,才能真正为百姓健康保驾护航。
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