点击看大图

　　病例简介

　　病史 患者男性，50岁，20年前无明显原因出现口干、多饮、多尿及体重下降，在当地社区医院被诊断为188bet在线平台网址 ，接受“消渴丸”治疗，未控制饮食及监测血糖。服药2年后感觉上述症状缓解，自行停药。

　　患者3年前出现手脚针刺感，未到医院就诊。1年前双眼视力明显下降，左眼为重，在我院眼科门诊散瞳查眼底见眼底出血，接受口服止血药和胰岛素治疗。

　　近3个月出现双下肢水肿，休息后无缓解，近1周加重，尿中可见泡沫。

　　既往高血压病10年，最高达180/90 mmHg，口服氨氯地平片降压，血压维持可。

　　入院查体 身高160 cm，体重75 kg。血压145/70 mmHg，心肺无明显异常，双下肢水肿。

　　辅助检查 血生化检查提示，低密度脂蛋白胆固醇明显升高。空腹血糖7.3 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。尿白蛋白排泄率1270 μg/min，尿白蛋白494 mg/24 h。

　　散瞳查眼底及眼底照相显示，视网膜有渗出物。

　　双下肢B 超显示，动脉粥样硬化伴斑块。

　　控制血糖，延缓并发症进展

　　内分泌科医生建议

　　病例特点 患者中年男性，多次查空腹血糖均高于7 mmol/L，可确诊为188bet在线平台网址 。其临床表现、眼底及尿白蛋白的检查结果提示，该患者合并188bet在线平台网址 视网膜病变、肾脏病变和周围神经病变。其体型肥胖且伴有高血压，属于大血管动脉粥样硬化病变的高危人群，并经动脉超声明确诊断。

　　降糖治疗建议 为延缓各种并发症的进展，应控制好血糖。患者糖化血红蛋白升高，提示近期血糖控制不理想。控制血糖应首先以调整生活方式为基础，少食多餐，控制热量摄入，减轻体重。

　　对于已合并严重188bet在线平台网址 并发症的患者，首选胰岛素治疗，可选择每天2次或4次注射，应将空腹血糖控制在7 mmol/L以下、餐后血糖控制在10 mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。

　　由于患者体型肥胖，可能存在胰岛素抵抗而导致胰岛素治疗效果不佳，如果出现上述情况，在肾功能正常的前提下，可加用二甲双胍，有助于降低血糖和减轻体重。在调整血糖的过程中，患者应加强血糖监测，避免发生低血糖，并在内分泌科门诊随诊。

　　血糖达标后，尽快接受激光光凝治疗

　　眼科医生建议

　　眼科诊断 患者188bet在线平台网址 诊断明确。对于病史超过10年的患者，多数可出现不同程度的视网膜病变，部分患者可出现明显的视力下降。散瞳查眼底及眼底照相显示，该患者视网膜积血和新生血管。这提示其已处于188bet在线平台网址 视网膜病变增殖期，即通常所说的威胁视力的视网膜病变，须积极治疗。如果延误治疗，可能导致视网膜脱离，甚至失明。

　　治疗建议 首先应该积极使血糖达标，血糖达标后尽快选择激光光凝治疗，保存现有视力。对于伴有威胁视力的视网膜病变患者，激光治疗是首选的治疗方法，其简单易行且患者恢复快，但如果治疗效果不佳，需要再接受手术治疗。此外，患者须戒烟限酒，接受降压和降脂治疗。每2~3个月于眼科门诊复查眼底。

　　重视血压控制，保护肾脏功能

　　肾内科医生建议

　　肾内科诊断 该患者尿微量白蛋白排泄率大于200 μg/min，尿蛋白定量大于300 mg/24 h，已经处于188bet在线平台网址 肾病的临床肾病期（该期属于肾脏病变的不可逆转期），此时应该接受积极治疗以防止发展成为终末期肾病，即尿毒症期。

　　治疗建议 首先调整饮食习惯，采用低盐饮食、低蛋白饮食，以减少肾脏负担，每日蛋白摄入量为0.6~0.8 g/kg，减少豆制品等植物蛋白摄入量，适当增加优质蛋白（如鱼、蛋、奶）摄入量以保证机体的热量供给。同时，患者须积极控制血糖，目标值为糖化血红蛋白控制在7%以下。

　　由于高血压可加重肾脏损害，故在保护肾脏方面控制血压比降糖更重要。对未合并肾脏病的188bet在线平台网址 患者，其血压应控制在130/80 mmHg以下；对尿白蛋白>1 g/24h的患者， 其血压应该控制在125/75 mmHg以下。目前推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物，其除具有减少尿白蛋白作用之外，还有心血管保护作用。

　　如果上述降压治疗效果不理想，亦可加用利尿剂，但应注意监测电解质水平。患者须定期复查肾脏功能和尿白蛋白。

　　眼部并发症社区管理

　　■ 链接

　　筛查 推荐患者接受散瞳眼底检查或眼底荧光造影，以确定是否合并188bet在线平台网址 视网膜病变及病变分级。

　　1型188bet在线平台网址 患者：应在诊断188bet在线平台网址 的5年内接受首次眼底检查，以后每年检查1次。

　　2型188bet在线平台网址 患者：在确诊为188bet在线平台网址 时，应同时接受眼底检查，以后每年检查1次。

　　随访 188bet在线平台网址 视网膜病变程度决定了随访频率。

　　轻度非增殖期视网膜病变（NPDR）为：每12个月随访1次；中度NPDR为：每6～9个月随访1次；严重NPDR为：每3个月随访1次。

　　对于增殖期视网膜病变（PDR）患者，应立即接受视网膜激光光凝治疗，并在3个月内随诊。

　　肾脏并发症社区管理

　　筛查 通过测定尿微量白蛋白定量或尿白蛋白筛查微量或大量白蛋白尿。

　　1型188bet在线平台网址 患者：确诊5年后，每年检查尿微量白蛋白1次。

　　2型188bet在线平台网址 患者：在确诊为188bet在线平台网址 后，每年检查尿微量白蛋白1次。

　　随访 对于24小时尿微量白蛋白<30 mg的患者，每年随访1次；对于24小时尿微量白蛋白为30～300 mg的患者，3～6个月内至少检查2～3次尿微量白蛋白。

　　在判读检查结果时，医生需要排除可能导致假阳性的因素，包括尿路感染、妊娠、过量运动、月经期或严重低血糖，一般建议留取晨尿。医生应及时向肾内科医生咨询如何控制血压、尿微量白蛋白等相关问题。