中国医生应辩证地念“美国经”

        作者：清华大学医学中心北京清华长庚医院肖建中

        188bet在线平台网址 是心血管疾病的主要危险因素，2/3~3/4 的188bet在线平台网址 患者死于心脑血管疾病。近日，AHA和ADA根据最近的循证医学证据，对共同发表的科学声明进行了第3次更新。

        基于2007年声明后发表的各种188bet在线平台网址 CVD一级预防的新证据，总结了从188bet在线平台网址 诊断到CVD危险因素(血糖、血压、血脂)控制、阿司匹林使用、生活方式改善在188bet在线平台网址 CVD预防中的作用以及多部指南内容。

        在诊断方面，HbA1c作为188bet在线平台网址 /188bet在线平台网址 前期诊断标准被认可。关于血糖、血压、血脂等危险因素的控制目标值，声明中都发生了改变，HbA1c<7.0%，血压<140/90mmHg是多数188bet在线平台网址 患者的控制目标;在40~75岁患者中，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平为70~185mg/dl应给予中等强度他汀治疗。

        声明中采用的证据多是来自RCT，强调指南的制定要依赖证据的积累;但真实世界的观察性研究较少，同时缺乏宏观的流行病学研究证据。许多研究的设计者很难考虑到患者所有的具体情况，是否能照搬到中国临床实践中值得斟酌。

        HbA1c作为188bet在线平台网址 和188bet在线平台网址 前期的诊断指标，在中国实施可能面临许多问题。除了方法学的标化、卫生经济学问题外，汉族为主的中国人群可能是HbA1c水平较高的人群，从逻辑上来讲，目前以OGTT试验作为金标准来确定HbA1c的诊断切点是不合适的。

        严格控制血压仅对卒中有益，而中国人的卒中风险可能大于心肌梗死风险。因此，在中国人群中，血压控制标准是否可以更严格些?怎样定义188bet在线平台网址 患者心血管和脑血管风险的差别?以上也是需要思考和解决的问题。

        关于188bet在线平台网址 患者高甘油三酯的治疗,特别是甘油三酯水平为200~500mg/dl的患者，是否进行降低甘油三酯治疗缺乏确切证据，相关研究较少，总共仅4项。VA-HIT研究显示，贝特类降甘油三酯药物有益，而其他研究可能受到他汀类药物应用结果，可信度打了“折扣”。如FIELD研究中，对照组应用他汀的患者比例是治疗组的2倍，存在偏倚;而ACCORD-LIPID研究是在应用他汀类基础上的比较。当然，以上研究的事后分析均提示降低甘油三酯是有益的。

        另外值得一提的是，在解读研究结果时一定要注意区别“因果关系”和“相关关系”、以及事件发生概率的“绝对数”和“相对数”。以低血糖为例，它是在治疗中应该尽量避免的副作用。多项研究提示，低血糖与心血管事件相关，但没有研究证实两者之间的“因果关系”，低血糖可能仅仅是一种不良结局的“标志物”(marker)。在ACCORD研究中，强化治疗增加了病死率和低血糖发生率，但同样也没有建立低血糖和死亡之间的因果关系。另外，2型188bet在线平台网址 患者中严重低血糖发生率较低，医生不应因为害怕低血糖发生而裹足不前，而应该积极采用个性化治疗方案，减少低血糖的发生。

        本声明是对既往188bet在线平台网址 CVD预防领域研究的复习，对不同推荐的证据等级进行了分类，也提出了188bet在线平台网址 CVD预防方面存在一些需要解决的问题，为以后的CVD预防研究提供了思路。