1例血糖控制不佳的老年188bet在线平台网址 患者于今年5月份，就诊于北京市新街口社区卫生服务中心。社区医生在接诊时，患者明确表示，不愿意住院接受强化胰岛素治疗，希望继续门诊治疗。在综合考虑患者意愿、年龄，以及患者及家属依从性等因素之后，医生决定继续目前治疗模式，调整药物治疗方案为预混胰岛素（30R）与口服药物的联合治疗。治疗期间，患者及家属遵医行为较好，积极配合治疗，3个月后患者血糖、血脂和肾功能指标好转，其中糖化血红蛋白（HbA1c）降为6.5%，尿微量白蛋白（UAER）降为46 mg/L。

　　病历摘要

　　主诉

　　患者女性，77岁。因“乏力、口干伴足趾麻木12年，加重1个月”就诊。

　　现病史

　　患者12年前无明显诱因出现乏力，轻度口干，无明显多饮，每日饮水量约1.5升，尿量与饮水量相当，体重无明显下降，伴足趾尖轻度麻木，视物模糊，夜尿约4次/晚，每日主食150~200 g，无心悸，无怕热、多汗、烦躁易怒，无满月脸、水牛背，无面部痤疮、皮肤紫纹，无阵发性头晕、面色苍白，无恶心、呕吐等症状。至本市三甲医院检查空腹血糖9.2 mmol/L，经口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，确诊为2型188bet在线平台网址 ，先后给予“阿卡波糖、预混胰岛素（50R）”联合降糖治疗，具体剂量不详。患者遵医嘱用药。但患者平素喜食甜食，几乎无有氧运动；未规律监测血糖，血糖控制情况不详。

　　1个月前，患者自感乏力、足趾尖麻木感逐渐加重，在家人劝说下，至卫生服务站接受常规生化检测，示空腹血糖7.05 mmol/L，餐后2小时血糖15.6 mmol/L，糖化血红蛋白 12.6%。此时患者降糖治疗方案为阿卡波糖50 mg，tid，预混胰岛素（50R）早晚各30单位。患者为更好地控制血糖，至本卫生服务站建档治疗管理。患者自发病以来，神清，精神欠佳，睡眠可，二便正常，近期体重无明显改变。

　　既往史

　　否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。高血压病史42年，血压最高至200/110 mmHg，现服用硝苯地平控释片30 mg，qd；复方盐酸阿米洛利片1片（含盐酸阿米洛利2.5 mg，氢氯噻嗪25 mg），qd，血压控制良好，维持在120~130/60~70 mmHg之间。12年前接受冠状动脉旁路移植术，目前常规服用单硝酸异山梨酯缓释片40 mg，qd，阿司匹林100 mg，qd，阿托伐他汀钙片20 mg，qn，β受体阻滞剂25 mg，bid。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　个人史和药敏史

　　否认吸烟、饮酒等不良嗜好。对磺胺类药物过敏。

　　家族史

　　无188bet在线平台网址 家族史。

　　体格检查

　　体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/70 mmHg。身高159 cm，体重59 kg，体质指数（BMI）23.3 kg/㎡。神志清楚，言语清晰，对答流利。胸部可见手术伤口瘢痕。双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音清，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无扣痛，脊柱无畸形，四肢温度觉、痛觉降低，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

　　辅助检查

　　2012年5月15日实验室检查（表）；心电图诊断：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联ST段水平压低约0.1 mV。

　　初步诊断

　　2型188bet在线平台网址 （188bet在线平台网址 肾病、188bet在线平台网址 周围神经病变）；高血压病3级（极高危组）； 冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉旁路移植术后；心功能2级；血脂异常。

　　第一次调整治疗药物

　　调整治疗方案

　　降糖药物 由于患者血糖控制不佳，合并靶器官损害，且依从性较差，考虑让患者住院接受治疗，并应用胰岛素强化治疗方案，调整血糖。但患者表示不能接受住院治疗，希望门诊治疗。

　　考虑患者意愿，继续应用预混胰岛素治疗，尽量降低患者低血糖风险，具体方案如下：预混胰岛素（30R）早晚各23单位，盐酸二甲双胍片500 mg，qd，阿卡波糖50 mg，tid；胰激肽原酶肠溶片240单位，tid，甲钴胺片0.5 mg，tid。并教导患者如何分餐进食，增加运动；教导患者家属严格监督患者执行。

　　降压药物 考虑患者目前降压方案为硝苯地平控释片+复方盐酸阿米洛利片，血压虽控制良好，但不利于患者肾功能保护，建议将复方盐酸阿米洛利片调整为福辛普利钠10 mg，qd，以保护患者肾功能。并嘱患者进一步控制饮食，禁食豆制品。

　　患者出现低血糖症状，再次调整降糖药物

　　患者及家属遵医行为较好，短期内血糖水平明显改善，但午餐、晚餐前时有低血糖症状，伴腹胀，食欲差，即逐渐降低胰岛素用量，调整用药方案为“预混胰岛素（30R）早晚各18单位、盐酸二甲双胍片500 mg，tid、阿卡波糖50 mg，tid。调整治疗方案2周后，患者空腹血糖水平为6~7 mmol/L、餐后血糖水平为7~8 mmol/L，乏力症状明显改善。偶有午餐、晚餐前低血糖症状，建议患者晚餐前胰岛素用量减少1单位、晚餐时二甲双胍调整为250 mg，即为：预混胰岛素（30R）早18单位，晚17单位，二甲双胍早500 mg、中500 mg、晚250 mg口服，阿卡波糖50 mg，tid，福辛普利钠10 mg，qd，同时配合饮食运动控制。

　　因腹胀、食欲减退，加用多潘立酮

　　2周后空腹血糖6~8 mmol/L，餐后血糖7~8 mmol/L，较前明显好转，但患者仍诉服用二甲双胍后腹胀明显，食欲减退，考虑患者年龄偏大，基础病较多，服药后副作用过于明显不利于患者坚持治疗，根据患者具体情况，调整用药为二甲双胍250 mg，tid，加用多潘立酮10 mg，tid改善症状，加强饮食运动控制，同时鼓励患者，避免患者对疾病的治疗失去信心。患者调整用药后症状明显减轻，空腹血糖水平为6~7 mmol/L，餐后血糖7~9 mmol/L（详细复查结果见表）。

　　■ 点评

　　首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科 杨光燃 副教授：对于不愿意接受住院胰岛素强化治疗的患者，我们在社区门诊可尽量给予预混胰岛素治疗联合口服药物的治疗方案，根据血糖情况逐渐增加胰岛素及口服药物用量、加强188bet在线平台网址 教育、指导饮食控制、强调少食多餐和适度运动，在无低血糖事件的同时使血糖控制达标。这种治疗方案与胰岛素强化治疗相比，胰岛素注射次数减少，可提高患者治疗的依从性；同时联合治疗中口服降糖药多不需用至最大量，这样既可减少药物相关不良反应的发生率、同时又可控制患者体重及减少血糖波动。

　　今年4月19日美国188bet在线平台网址 学会（ADA）和欧洲188bet在线平台网址 研究学会（EASD）公布了新的立场声明，在声明中提出“以患者为中心”的管理模式，即“以尊重患者，体现患者意愿、需求和利益为宗旨，指导所有临床决策”。理想的胰岛素治疗方案应该是针对每位患者的个性化选择，平衡预期降糖结果和方案方便性。在临床中血糖控制目标和降糖治疗必须个体化。对于老年188bet在线平台网址 患者应在选择临床治疗方案时首先根据患者的具体情况确定血糖控制目标，而后与患者进行充分的沟通，选择治疗的方案；在控制血糖的同时既要注意安全性——避免低血糖的发生，又要考虑到方便性、患者的依从性。