2.3 血脂控制

        2 型188bet在线平台网址 患者常见的血脂紊乱为甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 降低，低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 可正常或略高于正常，前两者与 2 型188bet在线平台网址 患者发生心血管病变的高风险相关。包含了 FIELD、CARDS、HPS 等大型研究的荟萃分析以及 ACCORD 研究的亚组分析结果均表明，调脂治疗能够降低188bet在线平台网址 患者心血管疾病的发生率。

        目前我国188bet在线平台网址 患者他汀类药物使用率不尽如人意。在我国 2 型188bet在线平台网址 患者中，探讨危险因素控制对临床转归影响的研究(3B 研究)显示，72% 患者合并高血压和(或)血脂异常，而合并血脂异常的188bet在线平台网址 患者应用他汀类药物治疗比例仅为 40.2%，这一数据显示约有 50% 的188bet在线平台网址 患者未进行指南推荐的降脂治疗，故优化降脂治疗临床决策路径，使更多的188bet在线平台网址 患者从中获益尤为重要。

        对于血脂控制的具体目标，2013 中国指南建议在进行调脂药物治疗时，应将降低 LDL-C 水平作为首要目标，并针对不同人群设定具体的 LDL-C 达标数值：对于合并心血管疾病的188bet在线平台网址 患者，LDL-C 目标值 <1.8 mmol/L。对于无心血管疾病的188bet在线平台网址 患者并发一项或多项心血管疾病危险因素者，LDL-C 目标值应 <2.6 mmol/L。2015ADA 标准取消了对于降脂目标的具体要求，指出他汀类药物的使用应基于对风险因素的评估而非 LDL-C 的检测结果。

        2015 ADA 标准作出的这一修订与美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA)2013 年发布的胆固醇指南基本一致，这是一部对血脂管理具有重要影响的指南，该指南根据循证医学及临床试验证据摒弃了美国国家胆固醇教育计划 (NCEP) 成人治疗组第 3 次报告 (ATP Ⅲ) 使用的 LDL-C 目标值，并解释了取消降脂治疗目标值的原因：①专家组未能找到支持使用特定 LDL-C 目标值的 RCT 证据;②尚不清楚 LDL-C 降得更低能够使动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险进一步降低多少;③为达到特定的 LDL-C 目标值需要多种药物，这可能引起不良反应。

        Henry Ginsberg 教授则对指南取消 LDL-C 目标值持有不同看法，他认为应该为临床医师提供明确的 LDL-C 目标值，因为「LDL-C 越低、获益越大」已被明确证实。尽管对于是否设定 LDL-C 目标值存在一定分歧，但毫无争议的是，降低动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险是188bet在线平台网址 血脂管理的重要目标，他汀类药物治疗是降低188bet在线平台网址 动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险的重要手段，在这一内容上 2013 中国指南与 2015 ADA 标准也是高度一致的。

        2013 中国指南指出无论基线血脂水平如何，对于血脂水平不达标的188bet在线平台网址 患者均应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物，如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或 LDL-C 水平稍高于 2.6 mmol/L 而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将 LDL-C 由基线降低 30%-40% 也可带来明显的心血管保护作用。

        与 2013 中国指南推荐的基于 LDL-C 水平的用药原则不同，2015 ADA 标准推荐几乎所有188bet在线平台网址 患者均应使用他汀类药物，针对不同的危险分层引入了他汀强度治疗的概念，并将188bet在线平台网址 患者按年龄分为 3 类：①年龄 < 40 岁者如无除188bet在线平台网址 外的心血管危险因素无需使用他汀类药物，如存在额外的心血管危险因素(如基线 LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，高血压，吸烟，超重/肥胖)应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的心血管疾病(既往发生过心血管事件或急性冠状动脉综合征)应使用高强度他汀治疗(A 级);

        ②年龄为 40-75 岁者如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗(A 级)，如存在心血管危险因素(B 级)或明确的心血管疾病(A 级)应使用高强度他汀治疗;③年龄 ≥ 75 岁者如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在心血管危险因素应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的心血管疾病应使用高强度他汀治疗(B 级)。具体关于他汀治疗起始剂量与 2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南基本一致(表 1)。

        此外，2013 中国指南与 2015 ADA 标准均提出 2 型188bet在线平台网址 患者对他汀类药物无法耐受或为了达到 HDL-C 及甘油三酯的目标(甘油三酯 <1.7 hdl-c="">1.0 mmol/L，女性 HDL-C>1.3 mmol/L)时，可考虑使用其他种类的调脂药物(C 级)。但对存在心血管疾病高危险性的 2 型188bet在线平台网址 患者，在他汀类药物治疗基础上联用其他调脂药物不能够进一步降低188bet在线平台网址 患者发生心脑血管疾病和死亡的风险，因此 2013 中国指南与 2015 ADA 标准均不推荐联合治疗(A 级)。对妊娠期女性禁用他汀类药物治疗(B 级)。

        近年来，他汀治疗的关注焦点是他汀类药物致新发188bet在线平台网址 发病率增加，这可能在一定程度上限制了其更广泛地使用。2015 ADA 标准明确指出，应用他汀类药物所带来的心血管保护作用将远高于其致188bet在线平台网址 的风险，与我国 2014 年发布的《他汀类药物安全性评价专家共识》的相关内容一致。

        2.4 抗血小板药物

        NCEP ATP III 指出：188bet在线平台网址 是冠心病的等危症，由于 75% 的188bet在线平台网址 患者最终死亡原因是血栓性疾病，其中血小板激活在其中发挥关键作用。因此，抗血小板治疗对于188bet在线平台网址 患者尤为重要。

        阿司匹林是目前唯一有证据显示可用于188bet在线平台网址 患者心血管事件一级预防及二级预防的药物。2015ADA 标准与 2013 中国指南对188bet在线平台网址 患者抗血小板治疗的共同建议如下：1 型和 2 型188bet在线平台网址 患者处于心血管疾病高风险状态，一级预防考虑用阿司匹林治疗(C 级);既往有心血管疾病病史的188bet在线平台网址 患者，阿司匹林用于二级预防治疗(A 级);心血管疾病低危的成年188bet在线平台网址 患者(如男性 < 50 岁或女性 < 60 岁且无主要其他危险因素者)不建议阿司匹林用于心血管疾病的预防，因为出血的潜在不良反应可能抵消了其潜在的益处(C 级);

        具有多项其他危险因素的上述年龄段患者需要临床判断 (E 级);对于对阿司匹林过敏或不能耐受而又必须接受抗血小板治疗的患者可考虑使用氯吡格雷 (75 mg/d) 作为替代治疗(B 级);急性冠状动脉综合征发作后，建议双联抗血小板治疗至 1 年(B 级);由于 21 岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye 综合征有关，因此不推荐在此类人群中应用阿司匹林。

        关于阿司匹林的应用剂量，2013 中国指南与 2015 ADA 标准均建议小剂量阿司匹林应用以最大限度地减少其不良反应。2015 ADA 标准推荐剂量为 75-162 mg/d，最常见低剂量为 81 mg;2013 中国指南推荐剂量为 75-150 mg/d，最常见低剂量为 100 mg。

        据此临床医师可遵循 2015 ADA 标准，使用小剂量阿司匹林降低188bet在线平台网址 心血管并发症的发生风险，今后可进一步研究阿司匹林在188bet在线平台网址 中的作用以及阿司匹林抵抗的确切机制，探索并完善阿司匹林对188bet在线平台网址 的治疗策略，使更多的188bet在线平台网址 患者更合理地应用阿司匹林以预防心血管并发症，改善其生活质量。

        2.5 冠心病

        2015 ADA 标准指出确诊伴有冠状动脉血管疾病的188bet在线平台网址 患者，若无禁忌证，推荐使用阿司匹林和他汀类药物治疗(A 级)，并考虑使用 ACEI 以降低心血管事件的发生风险(C 级);对于既往有心肌梗死的患者，应在心肌梗死后持续使用β受体阻滞剂至少 2 年(B 级);有心力衰竭症状患者，避免使用噻唑烷二酮类药物(A 级);对于病情稳定的充血性心力衰竭患者，如肾功能正常，可以应用二甲双胍;对病情不稳定或因充血性心力衰竭住院的188bet在线平台网址 患者，应避免使用二甲双胍 (B 级)。

3.2015ADA标准对我国的启示

        指南是指导我国188bet在线平台网址 诊疗和防治工作的纲领性文件，对于临床工作的帮助巨大，作为我国与188bet在线平台网址 防治相关的最权威学术机构，中华医学会188bet在线平台网址 学分会 (CDS) 自 2003 年开始制定《中国 2 型188bet在线平台网址 防治指南》，并分别于 2007 年、2010 年、2013 年进行了修订。但由于中国临床研究起步较晚，积累的证据较少，既往指南所依据的很多证据均源于在国外人群中开展的临床研究，且由于各级临床医师对指南的认知及遵从程度有限，故在 2 型188bet在线平台网址 心血管事件的诊疗规范方面，2013 中国指南仍存在交互作用重视不足、敏感性较低的问题，对188bet在线平台网址 患者心血管事件的预防及控制力度不及欧美国家。

        2015 ADA 标准结合其本身188bet在线平台网址 、心血管疾病的流行趋势及种族特点，充分评价、利用国际188bet在线平台网址 及相关领域新近临床研究证据，参考相关指南或共识意见，对糖代谢与心血管疾病密切关系的认识逐渐深入，针对188bet在线平台网址 患者心血管事件的综合干预策略发生了一定改变。本文通过对这部分内容与 2013 中国指南中相关内容的分析比较，更好地把握国际前沿方向，加深对188bet在线平台网址 心血管疾病的认识，并为我国188bet在线平台网址 心血管事件的相关研究提供一定启示。

        虽仍有具体问题需结合国人资料及国情具体分析，但我们有理由相信，不断发展的《中国 2 型188bet在线平台网址 防治指南》及其各项实践活动能够有效地预防和控制188bet在线平台网址 及各种并发症，提高患者的生存质量，降低疾病负担，为188bet在线平台网址 患者和民众的健康送去福祉，为世界188bet在线平台网址 防治事业贡献来自中国的力量。