2. 心血管疾病危险因素的控制

        2.1 血糖控制

        长期高血糖所带来的大血管病变是致残、致死的主要原因，目前国际上许多研究虽然对强化降糖对188bet在线平台网址 患者心血管的保护作用结论尚不一致，但「加强血糖管理是188bet在线平台网址 心血管事件防治中不可缺少的重要环节」这一观点毋庸置疑。2 型188bet在线平台网址 患者血糖管理包括对188bet在线平台网址 患者的早期筛查及合理的一级预防、高血糖的干预、血糖水平监测与疗效评估等内容，如何通过优化血糖管理降低188bet在线平台网址 患者心血管事件的罹患率是每一位临床医师应关注的问题。

        在188bet在线平台网址 患者早期筛查及一级预防方面，2015ADA 标准与 2013 中国指南均建议188bet在线平台网址 前期患者通过饮食控制和运动降低188bet在线平台网址 的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，确保患者的良好生活方式能够长期坚持。定期检查血糖，同时密切注意筛查心血管疾病危险因素(如吸烟、高血压、血脂紊乱等)，并给予适当的干预措施。

        对高血糖的干预力度主张依据患者的个体情况而定。DCCT 和 UKPDS 研究长期随访结果显示，对处于188bet在线平台网址 早期阶段的患者，强化控制血糖与其微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。故 2013 中国指南与 2015 ADA 标准均建议，对于新诊断和早期 2 型188bet在线平台网址 患者，采用严格控制血糖的策略降低188bet在线平台网址 并发症的发生风险，而对188bet在线平台网址 病程较长、年龄较大并具有多项心血管危险因素或已发生过心血管病变的人群，采用强化血糖控制措施并不能降低心血管疾病和死亡的发生风险。

        相反，ACCORD 研究还显示，在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡的风险增加相关。故 2013 中国指南与 2015 ADA 标准均建议，对于年龄较大、188bet在线平台网址 病程较长和已发生过心血管疾病的患者，应充分平衡强化血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择方面采取个体化策略，并制订以患者为中心的188bet在线平台网址 管理模式。

        在血糖水平监测与疗效评估方面，2013 中国指南与 2015 ADA 标准均对糖化血红蛋白 (HbAlc) 这一反映长期血糖控制水平的主要指标作出了相应要求。2015 ADA 标准指出，对于治疗达标(和血糖控制稳定)的患者，每年应至少检测 2 次 HbAlc(E 级)。对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，每年应检测 4 次 HbAlc(E 级)。对多数非妊娠成人合理的 HbAlc 控制目标是 <7%(B 级)。

        对于188bet在线平台网址 病程较短、仅采用生活方式干预或二甲双胍治疗的 2 型188bet在线平台网址 患者以及预期寿命较长或无明显心血管疾病的患者，在治疗过程中如无明显低血糖反应，建议更严格的 HbAlc 目标(如 <6.5%)(C 级)。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、有较多的伴发疾病以及尽管实施了188bet在线平台网址 自我管理教育 (DSME)、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标的病程较长的188bet在线平台网址 患者，应给予适当宽松的 HbAlc 目标(如 <8%)(B 级)。

        已有相关流行病学研究证实，餐后血糖也是一项更好的预测心血管疾病危险性的因素，其致病机制与氧化应激对血管内皮的毒性作用及其对总体血糖的贡献有关。2015 ADA 标准推荐，对空腹血糖达标但 HbAlc 仍高于目标值的188bet在线平台网址 患者，常规监测餐后血糖，并通过控制餐后血糖水平使 HbAlc 达标，从而减少188bet在线平台网址 患者心血管事件的发生。近年来，更多的研究提出在关注血糖达标的同时更应减少血糖波动，强调个体化降糖和心血管疾病多重危险因素同时治疗。

        2.2 血压控制

        高血压是188bet在线平台网址 的常见并发症或伴发疾病之一，流行状况与188bet在线平台网址 类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一，为 30%-80%。我国门诊就诊的 2 型188bet在线平台网址 患者中约 30% 伴有己诊断高血压。2 型188bet在线平台网址 患者合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现，高血压可出现在188bet在线平台网址 发生之前。

        188bet在线平台网址 与高血压的并存使心血管疾病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，增加了188bet在线平台网址 患者的致残率和病死率。反之，控制高血压可显著降低188bet在线平台网址 并发症发生和发展的风险。我国188bet在线平台网址 患者中高血压的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，提高上述「三率」是防治188bet在线平台网址 合并高血压的主要任务。

        2013 中国指南与 2015 ADA 标准均指出188bet在线平台网址 患者中高血压的诊断标准同其他人群，但在血压控制目标方面略有不同。2013 中国指南建议188bet在线平台网址 合并高血压患者收缩压控制目标应< 140 mmHg，舒张压 <80 mmHg。部分患者(如年轻无并发症的患者)在未明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制为 < 130 mmHg。2015 ADA 标准建议188bet在线平台网址 合并高血压患者收缩压控制目标应 < 140 mmHg，舒张压 <90 mmHg(A 级)。

        2014 ADA 标准在降压目标方面建议，188bet在线平台网址 合并高血压患者血压控制目标应 < 140/80 mmHg。这一较低的舒张压目标主要基于 HOT 研究，尽管 HOT 研究认为，188bet在线平台网址 合并高血压患者舒张压 ≤ 80 mmHg 具有显著的心血管获益，其实际舒张压水平及平均血压值也并未达到 2014 ADA 标准所建议的降压目标。

        结合最新的循证医学证据及荟萃分析结果，2015 ADA 标准对血压控制标准作了新的更正，指出较低的血压控制水平可能更适合于较年轻或伴慢性肾脏病尿白蛋白排泄率增高的患者。同时这一新的血压控制标准与最新发布的《2014 美国成人高血压管理指南》(JNC 8) 对 18 岁以上成人188bet在线平台网址 合并高血压患者的血压控制目标一致。

        关于具体的降压方案，2015 ADA 标准与 2013 中国指南均提出对于188bet在线平台网址 患者血压升高的初始干预应视血压水平而定，即188bet在线平台网址 患者的血压水平如 > 120/80 mmHg 应开始干预生活方式以预防高血压的发生。生活方式干预是控制高血压的重要手段，应作为188bet在线平台网址 患者自我管理的重要组成部分，主要包括bet188金宝搏官网登录窍门 、合理饮食(低盐低脂、低饱和脂肪和反式脂肪酸，富含膳食纤维的饮食)、规律运动、戒烟限盐、控制体重、心理平衡等。

        2013 中国指南指出血压 ≥ 140/80 mmHg 者可考虑开始药物降压治疗。188bet在线平台网址 患者收缩压 ≥ 160 mmHg 时必须启动降压治疗。而 2015 ADA 指南指出血压 ≥ 140/80 mmHg 者除生活方式干预外，应立即接受药物治疗，并及时调整药物种类、剂量，使血压达标(A 级)。这表明我国对于188bet在线平台网址 合并高血压患者的药物干预可能在一定程度上晚于欧美国家。

        在具体药物选择方面，2013 中国指南与 2015 ADA 标准均建议应以血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 为主(B 级)，通常可能需要与钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂多种降压药物联合应用。药物选择应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性等因素，如应用 ACEI、ARB 类药物及利尿剂时应注意监测血肌酐及血钾水平。

        此外，2015 ADA 标准指出，越来越多的证据表明睡眠期间血压升高与心血管事件发生率相关，故建议睡前服用一种或多种降压药物(A 级)，在这一点上 Hermida 等经 MAPEC 研究证实了188bet在线平台网址 患者睡前服用降压药物能够减少 50% 以上的心血管事件发生风险。当把监测到的睡时血压水平分为 5 个等级时，发现心血管事件风险随着血压的降低而逐渐降低。

        但可能由于严重心血管疾病患者更容易发生夜间低血压和重要脏器灌注不足，这种简单且廉价的时间疗法尚存在一定局限性，因此需要进一步研究以明确在这些高危人群中采用睡前服药方案的安全性。在这一内容上 2013 中国指南并无相关说明。

        对于188bet在线平台网址 合并慢性高血压的妊娠期女性，且无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重其已有的188bet在线平台网址 并发症，对此 2015ADA 标准建议降压目标值与 2013 中国指南基本相同。在用药选择方面同样指出妊娠期间 ACEI 和 ARB 均属禁忌 (E)，利尿剂因对血容量的影响，可能会减少子宫胎盘灌注。