不同口服联合降糖药对188bet在线平台网址 的疗效及成本

        最近意大利有一项2型188bet在线平台网址 患者口服降糖药分单药治疗、固定剂量复合制剂和联合治疗三组的研究显示，联合治疗组年平均住院次数最低，单药治疗组中使用格列美脲和吡格列酮的依从性较好，固定剂量复合制剂组医疗成本最低，而单药治疗组使用TZDs者的医疗成本最低[16]。美国一项回顾性调查评估固定剂量复合制剂、常规联合用药及分步联合治疗不同联合用药方式显示：固定剂量复合剂HbA1c达标率最高达61%，医疗费用最低[17]。因此，单一用药疗效欠佳时联合不同口服降糖药的疗效高及成本低，2012年ADA/EASD2型188bet在线平台网址 的高血糖治疗推荐二甲双胍联合其他降糖药，包括了磺脲类、噻唑烷二酮、DPP-4抑制剂的一种(并非意味任何的优先)，同时评价了联合用药的疗效、低血糖、体重、主要不良反应和价格[8]。

        1.二甲双胍联合其他不同口服降糖药

        双胍类联合磺脲类临床上较为普遍，双胍类作用于外周组织增加胰岛素敏感性,而磺脲类刺激胰岛素分泌，二类药联合有叠加作用,对空腹及餐后血糖均有良好效果。Feinglos等报道122例单用二甲双胍(≥1000mg/d)不达标的2型188bet在线平台网址 患者，随机分2.5mg格列吡嗪联合二甲双胍组(n=61)和二甲双胍加安慰剂组(n=61)16周，结果前者较后者降低HbA1c(-0.66%vs-0.19%)和空腹血糖(P<0.0002);前者对体重影响不大，而后者则显著降低体重;低血糖发生率前者较后者增加，但无统计学差异[18]。ADA/EASD评价双胍类联合磺脲类疗效高、低血糖中度风险、增加体重、主要不良反应为低血糖和价格低[8]。二甲双胍联合磺脲类仍可出现严重低血糖事件，尤其对肾功能减退的老年患者更应注意。

        临床上双胍类联合格列奈类也相当普遍，二者联合应用比各自单独用药更有效降低HbA1c及空腹血糖。Raskin等报道瑞格列奈联合二甲双胍2次/d与3次/d的给药方案比较，二者控制血糖作用相当，无统计学差异;而2次/d给药方案可减少药物不良反应及减轻患者经济负担[19];也很少发生低血糖事件。联合使用可减少双胍类剂量，减少胃肠道等不良反应。对于肝肾功能不全老年患者，这种联合用药方案仍需慎用。除经济因素，格列奈类与双胍类联合血糖有效达标的同时低血糖风险较磺脲类低，其安全性比与磺脲类联合双胍类高，更适合老年188bet在线平台网址 患者。

        ADA/EASD评价双胍类联合TZD疗效高，低血糖低度风险，增加体重，主要不良反应为水肿、心衰及骨折，价格高[8]。对于存在心血管疾病、心脏功能不全的老年188bet在线平台网址 患者，使用二甲双胍联合TZD应慎重。

        台湾学者Shi-DouLin等观察了2型188bet在线平台网址 患者应用阿卡波糖联合二甲双胍与格列本脲联合二甲双胍的方案比较，显示二组降低总体血糖水平相当，无统计学差异;但阿卡波糖联合二甲双胍对减少血糖波动率优于格列本脲联合二甲双胍[20]。AGIs联合双胍类有效控制血糖、减少血糖波动及低血糖风险少等优点，适合于老年188bet在线平台网址 患者。但二类药均有胃肠道不良反应，部分老年188bet在线平台网址 患者对药物不耐受。

        二甲双胍联合DPP-4抑制剂是2012年ADA/EASD2型188bet在线平台网址 患者的高血糖治疗推荐的二线治疗方案之一[8]。Liu等纳入39个二甲双胍与其他降糖药物联用的随机对照试验进行meta分析，结果显示二甲双胍与DPP-4抑制剂联合应用，降糖效果与二甲双胍联合格列奈类、TZDs及AGI相似，未增加低血糖风险，对体重无明显影响[21]。ADA/EASD评价双胍类联合DPP-4抑制剂疗效中等、低血糖低度风险、体重中性、主要不良反应罕见和价格高[8]。

        2.磺脲类药物与其他不同降糖药联合

        临床研究也报道了磺脲类与TZD联合使用，Rukmini等报道4个中心891例老年188bet在线平台网址 患者应用吡格列酮联合磺脲类药物24周，空腹血糖得到有效控制，HbA1c下降1.96%[22]。Jaim等还报道单用磺脲类药物后血糖控制不佳，联合罗格列酮有效控制血糖外，还降低了心血管事件危险因子水平。磺脲类药物与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合用药的报道和临床经验也不少，单用磺脲类空腹血糖达标而餐后血糖控制不理想，可考虑选择α-葡萄糖苷酶抑制剂。二者联合要注意磺脲类剂量调整，减少低血糖风险。老年188bet在线平台网址 患者二者联合应用可减少血糖波动。磺脲类药物与DPP-4抑制剂联合应用可安全、有效地控制血糖。Harashima等纳入82例2型188bet在线平台网址 患者进行52周的前瞻性研究，评估格列美脲或格列齐特治疗基础上联合西格列汀的有效性和安全性，结果显示与基线水平相比，试验终点HbA1c下降0.80%，BMI下降，仅3例患者出现轻度低血糖，胰岛素分泌功能无明显改变[23]。Garber等报道515例2型188bet在线平台网址 患者单用磺脲类药物血糖未达标者加用维格列汀，24周后维格列汀组HbA1c比安慰剂低0.6%～0.7%，老年188bet在线平台网址 亚组HbA1c下降程度更大;维格列汀组胰岛B细胞功能及体重亦较安慰剂组改善，但维格列汀用量100mg时低血糖发生率为3.6%，有轻度增加[24]。Karyekar等研究显示格列本脲单药治疗基础加沙格列汀，HbA1c下降程度比安慰剂组增加0.5%，使用5mg剂量低血糖发生率增加[25]。

        3.TZDs与DPP-4抑制剂联合应用

        TZDs与DPP-4抑制剂联合应用是一种有效、降糖安全的方案。Yoon等进行了54周吡格列酮联合西格列汀有效性与安全性研究，显示联合治疗组HbA1c和空腹血糖下降幅度均高于吡格列酮单药治疗组，安全性与耐受性相似，体重均增加[26]。Derosa等研究显示吡格列酮与维格列汀联合治疗降糖效果和格列美脲与维格列汀相似，但前者更有效保护B细胞功能、改善胰岛素抵抗和炎症状态[27]。

        4.三种口服降糖药物联合用药

        二甲双胍联合其他二种不同降糖药是2012年ADA/EASD2型188bet在线平台网址 的高血糖治疗推荐的三线治疗方案之一。三种不同药物联合的基本因素显然是使用作用机制互补的药物，药品数量增加加剧不良反应和药物相互作用可能，费用上升，并对患者耐受性产生负面影响[8]。

        总结

        老年188bet在线平台网址 特殊的临床特点，降糖药物根据其特点选择合适的降糖药，将血糖控制在合适水平，回避药物不良反应提高安全性;根据不同个体应用单种降糖药或二种不同联合药物，从老年188bet在线平台网址 患者的疗效、低血糖、体重、主要不良反应和价格几个方面评价成本药效是较好的选择之一。但目前多数治疗指南主要还是根据较多来自非老年2型188bet在线平台网址 临床研究数据，特殊老年188bet在线平台网址 口服降糖药物选择的循证医学依据尚不是很多，随着老年188bet在线平台网址 患者的逐年增加，这一特殊人群用药方案选择是值得探讨的课题。

        参考文献(略)