病例摘要

        患者男，15岁，因“发现血糖高1月”入院。无 家族史，入院前几个月喜欢喝甜饮料，无感染病史，发病到入院前体重下降7kg。查：47kg，BMI22kg/m2，腰围70cm，空腹血糖15.1mmol/L，餐后2h血糖19mmol/L，HbA1C10.7%，尿糖3+，ALT56IU/L，AST46IU/L。诊断为1型 。给予门冬胰岛素三餐前各10u+甘精胰岛素8u睡前皮下注射，逐渐调整剂量为门冬胰岛素三餐前各14u+甘精胰岛素18u睡前皮下注射，空腹和午餐后血糖控制尚可，但晚餐前血糖一直控制不佳，均超过13mmol/L。

        核心讨论问题

        患者午餐后血糖正常，但晚餐前血糖总高，该如何处理?门冬胰岛素是否换成人胰岛素更好些?

        专家点评

        ——解放军306医院许樟荣教授

        从患者目前发病情况来看应该使用胰岛素治疗。从血糖谱可见：早餐后血糖13.2mmol/L，午餐前血糖15.8mmol/L，说明早餐前胰岛素剂量需要增加;午餐前的胰岛素调整要十分谨慎，午餐后血糖为8.4mmol/L，检测时间在下午2点，晚餐前血糖22.1mmol/L，检测时间在晚上6点，因此需要加测下午3~4点的血糖，看看有无低血糖?如果血糖检测结果在10~12mmol/L，则需要增加2u午餐前胰岛素剂量，如果结果在6~7mmol/L，则午餐前不能增加胰岛素剂量，可加用阿卡波糖来减少血糖波动。患者午餐后和晚餐前的血糖差距较大，需要明确是否为速效胰岛素的作用时间不够，也可把午餐前的门冬胰岛素换成人胰岛素或门冬胰岛素50，再观察血糖情况。患者无酮症，血糖波动大，可在胰岛素治疗的基础上联合二甲双胍，帮助其稳定血糖。患者睡前血糖14.7mmol/L，凌晨3点血糖9.3mmol/L，说明睡前胰岛素剂量还可增加2u，并可在睡前喝一杯牛奶。另外，建议把甘精胰岛素换成地特胰岛素，同一厂家的胰岛素，在胰岛素注射装置相同的情况下使用起来比较方便。

        等患者血糖控制平稳后再考虑其 的分型。因其没有明显的发病诱因，发病前喜饮甜饮料，从目前体型看虽然正常，但发病前应该属于超重或肥胖体型，发病时没有酮症，故目前诊断为1型 还不够明确。