2型是一种慢性进行性的代谢性疾病。据最新一项流行病学资料显示[1]，在我国20岁以上的成人中，2型 患病率是9.7%，总数达9240万人，其中城市4930万人，农村4310万人，我国已跃居成为2型 患病人数最多的国家。2型治疗包括持续性的生活方式干预、医疗护理和患者的自我管理教育，以预防 急性并发症的发生与减低其慢性并发症的危险性。许多 临床实践指南[2-5]均推荐，当生活方式干预不能使血糖控制达标时，应该将盐酸二甲双胍作为治疗2型 首选的口服降糖药物。虽然 临床实践指南对单独应用盐酸二甲双胍不能使血糖控制达标时如何选择二线降糖药物没有作出明确的推荐，但是根据国内几项门诊 患者口服降糖药物的用药金额、主要品种及其限定日剂量(DDDs)的统计资料显示[6-12]，阿卡波糖是仅次于盐酸二甲双胍而位居第二的口服降糖药物。2010版的《中国2型 防治指南》将阿卡波糖作为第二线的口服降糖药物[13]。因此，我们复习评价盐酸二甲双胍和阿卡波糖治疗2型 的临床疗效与药物经济学的相关文献，运用药物经济学方法对该两种口服降糖药物治疗2型 进行综合评价，主要从安全性、有效性、经济性方面进行分析，以期望为临床实践中合理治疗 提供有益的建议和指导。

盐酸二甲双胍和阿卡波糖在2型 治疗中的作用

2型 的治疗面临两个方面的挑战，首先是其发病率在全球范围内的迅猛增加，其次是复杂的发病过程而需要多种治疗方法。在2008年之前，许多 学会的临床实践指南均将磺脲类药物(SUs)作为一线降糖药物，如2004年美国 学会(ADA)和2005年国际 联盟(IDF)[14,15]。然而在2008年ADA和欧洲 学会(EASD)的联合共识中[16]，首次明确将盐酸二甲双胍作为2型 治疗的一线药物。

根据国内几项门诊 患者口服降糖药物的用药金额、主要品种及DDDs的统计资料显示[6-12]，盐酸二甲双胍是治疗2型 的一线口服降糖药物，而阿卡波糖是仅次于盐酸二甲双胍位居第二的口服降糖药物。2010版的《中国2型 防治指南》将阿卡波糖作为第二线的口服降糖药物[13]。根据国人生活习惯，每次进食均摄入较多的碳水化合物，造成餐后血糖较高，为达到良好的餐后血糖控制，在临床实践中以降低餐后血糖为主的药物如阿卡波糖的应用逐渐增多。因此，阿卡波糖已经成为临床治疗2型 的常用口服降糖药物。

1.盐酸二甲双胍

从最早的欧洲大陆的许多国家发现山羊豆(gallegaofficinalis)具有降低血糖的作用，并将它用于 的治疗。随后，以法国巴黎Laennac医院的内科教授JeanSterne为代表的医生最早对山羊豆具降糖作用的有效成分进行了初步的基础与临床研究。经历几代基础与临床研究者的多年的努力，终于在1920年代开始人工合成双胍及其衍生物(苯乙双胍、正丁双胍和二甲双胍)，并于1970年代将降糖灵(苯乙双胍)用于临床治疗2型 ,但是在临床应用过程发现它可引起乳酸酸中毒，遂于1970年代撤离全球市场[17]。

然而，自2008年ADA和EASD的联合共识[16]首次推荐盐酸二甲双胍作为2型 治疗的一线药物开始，相继有许多 研究学分会和组织，包括中华医学会 学分会均推荐以应用二甲双胍作为2型 的起始治疗，除非患者存在严重的肝、肾功能障碍或胃肠疾病。最近几年间，随着对其作用机理认识的不断深入，确立了它在治疗2型 中的重要地位，从而被广泛应用于临床治疗2型 [18]。

尽管新型的口服降糖药物不断涌现，但是盐酸二甲双胍仍然为2型 患者的一线治疗药物。二甲双胍是肝脏选择性胰岛素增敏药，它也可促进肌细胞摄取葡萄糖。其治疗作用包括降低血糖、减轻体重或减少体重增加、减少脂肪、调节内皮细胞功能、抗动脉粥样硬化以及减少肿瘤发生危险等，此外它也可改善胰岛素抵抗患者的卵巢功能，而不引起高胰岛素血症或低血糖反应[17-23]。它可与胰岛素促泌药(磺脲类和非磺脲类)、α-糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类药物(TZDs)、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂以及胰岛素等联合,用于2型 患者的治疗。因此，在许多2型 患者中，选择盐酸二甲双胍作为起始的口服降糖药物。

2.阿卡波糖

阿卡波糖属α-糖苷酶抑制剂，其主要的作用机理是通过抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，主要适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖增高的2型 患者。

阿卡波糖可使餐后血糖平均降低3.0mmol/L，空腹血糖平均降低1.3mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)平均降低0.5%～1.5%。它可改善胰岛素敏感性，不但不增加体重，并且有使体重下降的趋势。它可与SUs、双胍类降糖药物、TZDs或胰岛素联合应用[24,25]。单独应用阿卡波糖类药物通常不会发生低血糖，而与其他降糖药物联合应用时可出现低血糖反应。一旦出现低血糖，则在治疗低血糖时应该使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的临床疗效较差。因此，在许多早期的2型 患者，常选择α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖为起始的口服降糖药物。

盐酸二甲双胍和阿卡波糖在2型 预防中的作用

在2型 患者的自然病程中，通常经历三个阶段，首先是糖代谢正常期，其次是 前期，然后是2型 阶段。临床研究资料显示，盐酸二甲双胍和阿卡波糖对 前期进展至2型 具有延缓或阻止的作用。

1.盐酸二甲双胍

盐酸二甲双胍具有防治或延缓从 前期发展至2型 的作用。美国的 预防研究(DPP)评价了盐酸二甲双胍对 前期进展至2型 的干预作用[26]。来自27个研究中心的共3000例 前期(空腹血糖受损和糖耐量受损)的患者参加该项临床试验，分为三组，常规对照组、盐酸二甲双胍组及强化生活方式干预组。结果显示，与对照组相比，盐酸二甲双胍和强化生活方式干预可使2型 发生的危险分别减少31%和58%。

印度的 预防研究[27]显示，在531例糖耐量受损的患者中，平均随访30个月后，对照组、生活方式干预组、盐酸二甲双胍组及盐酸二甲双胍与生活方式联合组的2型 累计发生率分别是55.0%、39.3%、40.5%和39.5%，发生2型 的相对危险性减少28.5%(生活方式干预组)、26.4%(盐酸二甲双胍组)、28.2%(盐酸二甲双胍与生活方式联合组)。

中国的2型 干预研究资料[28]显示，对321例糖耐量受损患者进行了为期3年的盐酸二甲双胍治疗，对照组平均每年 的发生率为11.6%，饮食运动组为8.2%，盐酸二甲双胍组为4.1%。国内的一项临床随机研究资料显示[29]，在80例糖耐量受损的患者中应用盐酸二甲双胍治疗6月后，糖耐量正常者31例(77.5%)，糖耐量受损者7例(17.5%)，2型 者(5.0%)。

2.阿卡波糖

多项 前期的临床干预试验显示，阿卡波糖能防治或延缓从 受损进展为2型 。国际多中心的大型临床试验STOP-NIDDM[30]显示，在1429例糖耐量受损患者中，在平均随访的3年中，阿卡波糖可使2型 发生的相对危险性减少36%。

对321例 前期(糖耐量受损)患者进行的为期3年的阿卡波糖治疗的临床试验[28]资料显示，对照组平均每年 的发生率为11.6%，饮食运动组为8.2%，阿卡波糖组为2.0%。

潘长玉等人[31]的资料显示，阿卡波糖可显著地降低糖耐量受损患者的餐后血糖和甘油三酯，它可减轻体重，提示在糖耐量受损的患者中，阿卡波糖可改善患者的代谢状态，预防从糖耐量受损进展至2型 。

国内的一项临床随机研究资料显示[29]，在80例糖耐量受损的患者中应用阿卡波糖治疗6月后，糖耐量正常者32例(80.0%)，糖耐量受损者6例(15.0%)，2型 患者(5.0%)。