治疗

        入院后立即给予纠酮补液治疗，经过2 d的持续补液，予小剂量静脉胰岛素应用，酮体转为阴性，血糖明显下降，患者一般状态恢复，入院后第3天复查上述指标正常。改为皮下注射生物合成人胰岛素(诺和灵R)联合精蛋白生物合成人胰岛素(诺和灵N)注射治疗，血糖平稳，患者因工作原因住院第9天强烈要求出院，出院诊断“类固醇188bet在线平台网址 合并酮症酸中毒”，治疗方案及血糖变化见表1。

第二次入院

        出院后一直应用诺和灵N和三餐前诺和灵R皮下(总量60 U)注射，未系统监测血糖变化;2012年2月10日因故中断胰岛素注射，再次出现烦渴、恶心、呕吐症状，立即就诊我院，经查体和实验室检查后诊断“188bet在线平台网址 酮症酸中毒”，予持续补液、小剂量胰岛素纠正酮症后，给予4次皮下胰岛素注射治疗，最终方案：诺和灵R早22 U、午16 U、晚10 U餐前皮下注射，来得时22 U睡前皮下注射，血糖波动较大，餐前最低可达4.9 mmol/L，餐后最高可达19.7 mmol/L。本次入院检查胰岛素抗体(IAA)阳性、胰岛细胞抗体(ICA)阳性，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)阴性，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)以及胰岛素和C肽释放试验结果(表2)。

半年后2012年8月3日再次就诊

        一般状态可，消瘦明显，体重下降20 kg，未再发生酮症，但血糖一直控制较差，维持4次胰岛素降糖方案，胰岛素总量达70~76 U/d。1年后门诊复查OGTT以及胰岛素和C肽释放试验(表2)，血糖控制仍不佳，且血糖波动较大，餐前血糖最低可达2.9 mmol/L，餐后最高可达21.7 mmol/L。调整降糖方案为来得时28 U联合三餐前诺和锐22-10-16 U，空腹血糖控制在7 mmol/L，餐后控制在11 mmol/L，血糖波动幅度减轻。

【讨论】

        类固醇188bet在线平台网址 是指由于体内糖皮质激素过多(肾上腺皮质过度分泌或外源给予)所致的一种糖代谢障碍，属于特殊类型188bet在线平台网址 。应用糖皮质激素前无188bet在线平台网址 及糖耐量异常，在糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，并达到188bet在线平台网址 标准者即可诊断为类固醇性188bet在线平台网址 。糖皮质激素致188bet在线平台网址 的发生过程与2型188bet在线平台网址 相似，均具备由糖耐量完全正常-糖耐量异常-188bet在线平台网址 的发展阶段，与2型188bet在线平台网址 不同的是，其病情发展较快，且具有可逆性。类固醇188bet在线平台网址 的症状通常于停药48 h后明显缓解甚至消失，临床上常可观察到随糖皮质激素减量或停用，188bet在线平台网址 逐渐缓解的现象，个别患者188bet在线平台网址 持续存在，但血糖控制较容易。其血糖分布特点为餐后血糖较高，而由于内源性皮质醇分泌被抑制，在凌晨4点至上午10点期间缺少内源性糖皮质激素的糖异生作用，而此时血糖可偏低。

        本例患者是在应用糖皮质激素过程中发生的188bet在线平台网址 ，血糖监测显示夜间血糖偏低符合类固醇188bet在线平台网址 特点，且第一次住院时间短未进行胰岛功能等相关检查，故诊断为类固醇188bet在线平台网址 。但类固醇188bet在线平台网址 一般随着激素的减量或停用血糖可逐渐恢复正常，即使不能恢复，血糖一般控制较容易，且胰岛功能显示应该以胰岛素抵抗为主而不是缺乏，IAA、ICA阴性，根据该患者第二次入院检查和随访发现其不符合类固醇188bet在线平台网址 的转归。

        F1D是日本学者Imagawa等2000年提出的1型188bet在线平台网址 的新亚型。目前对F1D的报道多集中在黄种人群，在白人中鲜有报道。F1D的诊断标准是：高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒;空腹血清C肽<0.1 nmol/L和餐后2 h C肽<0.17 nmol/L;首次血糖>16 mmol/L和HbAlc<8.5%，以上三条全部符合可以诊断。严重高血糖、高血糖水平与HbA1c水平不匹配、酮症酸中毒、胰岛功能迅速衰竭，是F1D的重要特征。重新审视该病例，其发病特点及辅助检查均支持F1D特点，其随访血糖及治疗情况亦符合该病特点，故更正诊断为F1D。

        F1D多与病毒感染有关，药物过敏导致的国内报道不多，仅有头孢氨苄霉素过敏导致F1D1例，台湾有报道药物过敏综合征致F1D1例，国外文献报道多种药物导致药物过敏综合征可导致F1D，其发病机制可能与人类疱疹病毒-6的激活有关，尤其是糖皮质激素的应用可能会促进人类疱疹病毒-6的激活;也有报道指出药物过敏反应中的过敏原和化学结构、构型与胰岛β细胞酷似，该抗原产生的抗体针对胰岛β细胞发生免疫攻击而导致胰岛功能的衰竭。另有文献指出暴发的1型188bet在线平台网址 可能与Toll样受体9(TLR9), e74-样因子4(ELF4) 和 白介素1受体辅助蛋白(IL1RAP)基因的表达改变有关。关于F1D中自身免疫反应是否参与了发病，说法不一，本病例检测到IAA和ICA阳性，在一定程度上提示自身免疫反应可能也参与了发病。综上所述，临床遇到严重药物过敏反应，应警惕F1D的可能，有药物过敏或病毒感染者，可尽早检测胰岛素以外的相关抗体。