患者女，22岁，因“停经32周，烦躁不安、意识模糊3h”于2012年2月3日入院。患者怀孕后曾2次检查未发现血糖升高。2月2日出现口渴、多尿，至县医院检查B超提示死胎，于当日15：00行引产术。术后进食红糖水，患者烦躁不安加重，出现意识模糊，于17：00送入我院急诊，检查随机血糖Hi，拟 性昏迷收入院。否认家族性遗传病史及 史。入院神志模糊，HR　111次/min，BP　116/62mmHg，R　28次/min，T　35℃，全身皮肤干燥，双侧甲状腺无肿大，心肺未见异常。腹软，无压痛，生理反射存在，病理反射(-)。实验室检查：2月3日血生化提示，血肌酐(Scr)162μmol/L(44～133μmol/L);葡萄糖>38.86mmol/L;血钾7.4mmol/L(3.5～5.3mmol/L);二氧化碳结合力<5.0mmol/L(22～29mmol/L)。尿常规提示，葡萄糖(4+)，酮体(+);动脉血气pH<6.85(7.35～7.45);二氧化碳

        分压20mmHg(40mmHg)。血常规提示，白细胞58.65×109/L(4～10×109/L)，血红蛋白及血小板正常。血淀粉酶714U/L(28～110U/L)，尿淀粉酶1520U/L(0～1200U/L)，C-P　0.06ng/ml(1.10～4.40ng/ml)，HbA1c　4.6% (4.1% ～6.1%)，GADAb(-)、ICA(+)、IAA(-)。胸片正位示，双肺纹理增多。上腹部CT示，胰腺大小形态正常，未见异常密度，周围脂肪层密度无增高。入院诊断：DKA;暴发性1型 (F1D);死胎引产术后。予小剂量胰岛

        素控制血糖、纠正酸碱平衡、补液、纠正电解质紊乱及对症处理后第2天患者神志转清，复查尿酮体转阴，复查血淀粉酶421U/L(28～110U/L)，一周后血淀粉酶102U/L(28～110U/L)。由于该患者家庭经济一般，予注射预混胰岛素并口服拜糖平调整血糖，但整体血糖波动大，尤其夜间常出现低血糖，目前仍在随访中。

        讨　论

        T1DM 的主要病因是胰岛β细胞遭到严重破坏导致胰岛素分泌缺乏。F1D 是2000年日本学者Imagawa等提出的T1DM 新亚型，该病可发生于妊娠期或刚分娩后，称妊娠相关性暴发性T1DM，妊娠妇女是本病的高危人群，特别是妊娠后3个月及分娩后2周内发病较多见。

        目前，该病发病机制并不清楚，可能与遗传因素、病毒感染、自身免疫及妊娠有关。研究表明，人类白细胞相关抗原Ⅱ型(HLAⅡ)基因多态性与F1D发病有关，HLA　DR-DQ 上某些基因型频率增加可能与该病有一定相关性，DR4-DQ4在该病中的出现频率明显增加。大多数患者在起病前2周内有前驱上呼吸道感染病史，提示病毒感染可能与发病有关。一些患者体内可检测到多种病毒抗体，如柯萨奇病毒、艾柯病毒、疱疹病毒等，说明这些病毒与

        此病发生有关。病毒直接感染易感个体的胰岛β细胞，并在细胞内自我复制导致细胞破坏，病毒感染激活固有免疫应答，通过巨噬细胞的作用清除病毒和受感染的胰岛β细胞，其中，细胞因子和一氧化氮途径可能起重要作用。国外有流感病毒和腮腺炎病毒感染后发生F1D的报道。Shimizu等对比了妊娠期发生的或妊娠无关的F1D的临床特点后发现，妊娠期发生的F1D由于激素水平及代谢异常严重，导致严重酸中毒及孕期感染增加，与妊娠无关的F1D 患者相比表现出更高的胰酶水平，更低的HbA1c和动脉血pH 值，死胎发生率更高。

        F1D起病急骤，起病前常有上呼吸道或胃肠道感染史，在出现口渴、多饮、多尿、体重下降1周内即发生DKA，部分患者可有恶心、呕吐、腹痛，化验血胰淀粉酶、转氨酶升高。国内有报道此病起病时高血糖、DKA和电解质紊乱比经典T1DM 更严重，易合并肝、肾、心脏、横纹肌、胰腺外分泌等多脏器功能损害，表现为肝酶、胰酶(胰淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶等)和肌酶等升高，严重时可发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭甚至心跳骤停。本例患者急诊血生化示，BUN　14.68mmol/L，Scr　162μmol/L，血钾7.4mmol/L，考虑与严重DKA 有关。上腹部CT提示，胰腺大小形态正常，未见异常密度，周围脂肪层密度无增高。血淀粉酶714U/L，尿淀粉酶1520U/L，考虑存在胰腺外分泌损害，与淋巴细胞浸润胰腺外分泌组织有关，患者经积极治疗第2天病情好转，复查血淀粉酶421U/L，一周血淀粉酶恢复正常。郑超等研究发现，新诊断F1D患者胰岛自身抗体阳性率可达40%(8/20例)。越来越多的证据表明自身免疫反应至少参与了部分F1D患者的发病。本例患者ICA阳性也提示了患者体内有细胞免疫异常。

        目前，国际上尚无统一的诊断标准，多采用2005年日本 协会的标准：出现糖代谢紊乱症状后迅速(一般1周内)发生DKA;新诊断时血浆葡萄糖≥16.0mmol/L 且HbA1c<8.5%;FC-P<0.1nmol/L(0.3ng/ml)、2hC-P<0.17nmol/L(0.5ng/ml)。符合诊断标准3条即可诊断为F1D。如患者后两点符合但病程超过1周，也应高度怀疑为此病。该患者系孕6月，既往无 史，检查未发现血糖升高，B超提示死胎，行引产术后当天出现意识模糊，急诊查血浆葡萄糖>38.86mmol/L，尿酮体(+)，急诊动脉血气pH<6.85，血钾7.4mmol/L，HbA1c　4.6%，FC-P　0.06ng/ml，起病急骤，代谢异常严重，可诊断为F1D。本病的治疗原则是按照DKA治疗，严密监测血糖、血生化、尿酮体、肝肾功能、胰酶、血清肌酸激酶、心电图等，对于妊娠妇女，若已处于妊娠晚期应及时行剖宫产，若已造成胎死宫内，应及早行引产术。妊娠相关性F1D一旦明确诊断，必须立即开始治疗，否则病情常迅速恶化，患者多在24h内死亡。F1D患者由于胰岛素分泌能力几乎完全丧失，血糖一般很难控制，对孕妇而言，即使结束妊娠，仍持续T1DM 的状态，胰岛功能难以恢复，需长期胰岛素替代治疗。