典型病例

　　患者男性，66岁，患188bet在线平台网址 9年，5年前开始接受胰岛素治疗。

　　既往有高血压和脂肪肝病史。

　　入院查体 血压140/80 mmHg，身高175 cm，体重90 kg，体质指数（BMI） 29.38，腰围98 cm，臀围110 cm。

　　实验室检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：69 U/L （0～65 U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：45 U/L （0～37 U/L），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：71 U/L （0～50 U/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）：9.6% （4.30%～6.50%）；空腹血糖（FBG）：9.5 mmol/L，餐后2 h血糖（PBG）：14 mmol/L；血清胰岛素（INS）：0分钟 148.2 μU/ml（1.25 μU/ml～10.50 μU/ml），30分钟 323.3 μU/ml，120分钟 415.1 μU/ml；C肽：0分钟 1.33 ng/ml（0.82 ng/ml～2.50 ng/ml）, 30分钟 1.35 ng/ml，120分钟 1.35 ng/ml 。

　　腹部超声 重度脂肪肝。

　　入院前治疗 精蛋白生物合成人胰岛素（30R）：早餐前46 U，晚餐前22 U，皮下注射。

　　入院后治疗 艾塞那肽5 μg，bid，皮下注射；精蛋白生物合成人胰岛素（30R）：早餐前20 U，晚餐前12 U，皮下注射。

　　监测血糖明显下降，1周后，将患者治疗方案调整为：艾塞那肽5 μg，bid，皮下注射；二甲双胍片0.5 g，tid，口服。监测血糖进一步改善，患者无明显不适，维持此方案治疗，直至出院（出院时患者体重89 kg）。

　　出院2周后门诊复查

　　查体 血压135/80 mmHg，体重86 kg，BMI 28.08，腰围97 cm，臀围110 cm。

　　实验室检查 FBG 7.7 mmol/L，PBG 8.9 mmol/L。

　　门诊调整方案 艾塞那肽10 μg，bid，皮下注射；二甲双胍片0.5 g，tid，口服。

　　1周后复诊，诉轻度恶心，查FBG 6.8 mmol/L，PBG 7.3 mmol/L。嘱患者清淡饮食，缓慢进食，维持目前方案。1周后，恶心症状缓解。

　　三个月后门诊复查

　　查体 血压135/80 mmHg，体重82 kg，BMI 26.78，腰围92 cm，臀围 101 cm。

　　实验室检查 ALT 30 U/L ，AST 25 U/L，γ-GT 40 U/L；HbA1c 6.8%，FBG 6.5 mmol/L，PBG 7.6 mmol/L；INS：0分钟 86.9 μU/ml；C肽：0分钟 2.16 ng/ml。

　　老年188bet在线平台网址 的特点与血糖管理目标

　　老年188bet在线平台网址 的特点

　　常伴多种慢性疾病 ① 患者常具各种心血管危险因素，心血管疾病发病率增加；② 增龄和188bet在线平台网址 进展致肾功能受损；③ 大脑衰老引起认知功能障碍；④ 伴抑郁、神经衰弱等；

　　低血糖发生率及严重低血糖事件增加 ① 因肾功能受损，机体对降糖药物的清除能力下降，药物半衰期延长；② 患者存在自主神经功能紊乱、肝糖原储备不足及升血糖激素代偿缺陷，对治疗的耐受性差；③ 患者常因合并多种疾病而使用多种药物，药物间的相互作用影响降糖药物的代谢；④ 患者认知功能下降及记忆力衰退，易发生重复服药、用错胰岛素剂量等情况；⑤ 患者自主神经兴奋性下降，易出现无症状性低血糖；⑥ 一旦发生低血糖，老年人的反应能力及采取正确纠正低血糖措施的能力下降。

　　老年188bet在线平台网址 血糖管理目标

　　美国188bet在线平台网址 学会（ADA）建议，对于机体功能和认知功能良好、预期寿命较长老年人，188bet在线平台网址 治疗目标应参照年轻人（HbA1c＜7%）；对于不满足上述条件的老年人，其血糖控制目标可适当放宽；推荐住院患者将FBG＜7.0 mmol/L、随机血糖＜10 mmol/L～11.1 mmol/L作为控制目标，对HbA1c不推荐特别的目标值。

　　欧洲老年188bet在线平台网址 工作小组（EDWPOP）对身体机能较差老年人的血糖控制目标放宽为HbA1c＜8%。

　　美国老年医学会（AGS）也给出推荐，对于日常生活功能良好的老年人，血糖控制目标为HbA1c＜7%；对于预期寿命＜5年的体弱老年人，控制目标为HbA1c ＜8%。

　　肠促胰素的概念与肠促胰素类药物

　　肠促胰素是人体在进食后，肠道细胞分泌的一些多肽类激素，其作用是增加胰岛素的分泌，以维持血糖稳定。

　　胰高血糖素样肽-1（GLP-1） 是肠道L细胞分泌的肠促胰素，能以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素, 因此，较少引起低血糖。同时，GLP-1还具有减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素、促进胰岛β细胞的增殖和分化、抑制凋亡及保护β细胞的功能。

　　此外，GLP-1还可刺激下丘脑饱食神经中枢系统，抑制食欲，并抑制胃肠运动，减慢胃排空，抑制胃酸分泌。

　　GLP-1在人体内很不稳定，易被肠道二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。当DPP-4被抑制后，内源性GLP-l的降解速度就明显延缓，生物活性延长，可起到增加GLP-1生理浓度的效果。因此，GLP-1类似物和DPP-4抑制剂成为治疗188bet在线平台网址 的新型药物——肠促胰素类药物。

　　肠促胰素类药物在老年188bet在线平台网址 患者中的应用

　　GLP-1类似物

　　GLP-1类似物可将HbA1c降低1.0%～1.5%左右，且低血糖发生率低，不增加患者体重，在老年人群中具有较好的安全性。目前，市场上的GLP-1类似物主要为艾塞那肽和利拉鲁肽。

　　评估利拉鲁肽治疗188bet在线平台网址 的安全性和有效性系列研究（LEAD系列研究）显示，每日1次利拉鲁肽能有效降低患者的FBG、PBG和HbA1c，改善β细胞功能，并使2型188bet在线平台网址 患者的体重减轻、收缩压降低。在＞65岁和＜65岁两个年龄组中，利拉鲁肽的上述作用没有统计学差异，低血糖和不良事件的发生率也相似，提示利拉鲁肽对老年188bet在线平台网址 患者具有较好的疗效和耐受性。

　　艾塞那肽经肾脏排泄，因此，对严重肾功能不全患者不推荐使用该药。利拉鲁肽虽不经过肾脏或肝脏排泄，但其在肝、肾功能受损人群中的使用经验有限，因此，对于上述人群仍须谨慎使用。此外，一些研究显示，利拉鲁肽和艾塞那肽在减轻患者体重和改善β细胞功能上的作用相似。

　　DPP-4抑制剂

　　DPP-4抑制剂主要包括维格列汀、西格列汀和沙格列汀。在＞65岁的老年188bet在线平台网址 患者中，维格列汀显示出良好的降糖作用、安全性和耐受性。

　　一项关于维格列汀治疗老年2型188bet在线平台网址 患者的研究，比较了≥75岁和＜75岁患者单用维格列汀或联用二甲双胍治疗的有效性和安全性。结果显示，≥75岁患者单用维格列汀治疗，HbA1c从8.3%降低了0.9%（P＜0.0001）；联用二甲双胍治疗，HbA1c从8.5%降低了1.1%（P=0.0004），与对＜75岁患者的疗效相似；≥75岁组用单药治疗时，患者体重降低0.9 kg，联用二甲双胍治疗时，患者体重降低0.2 kg；≥75岁组无低血糖及严重低血糖报告。

　　近期，台湾一项研究将联合口服降糖药（磺脲类、二甲双胍及α-糖苷酶抑制剂）患者（≥65岁），随机分为对照组（继续原治疗）和西格列汀组（100 mg+原治疗），观察西格列汀的疗效和安全性。结果显示，西格列汀组患者HbA1c较基础下降1.3%，FBG下降2.13 mmol/L，PBG下降3.33 mmol/L（均P＜0.0001），而对照组各项数值变化不大。低血糖发生及药物相关副反应在两组间无差别，西格列汀组无严重低血糖发生。