近年来对血脂管理的中外观点

        国外观点2013美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)降低成人动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)风险胆固醇治疗指南及2015美国188bet在线平台网址 协会(ADA)指南均未设定LDL-C或非HDL-C目标值，原因在于：①随机对照研究清楚表明，降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值;②不清楚更低治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低幅度大小;③为了实现特定目标，可能有潜在不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明，尽管联合治疗可进一步降低LDL-C，但未被证明能减少ASCVD事件;④使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，如减量、停药或换成弱他汀。指南强调应用他汀最终的目标是降低ASCVD事件。2013ACC/AHA指南针对4类他汀获益人群(包括188bet在线平台网址 )，直接推荐使用合适强度他汀治疗。2013欧洲心脏病学学会/欧洲188bet在线平台网址 研究协会(ESC/EASD)指南推荐，所有188bet在线平台网址 患者立即启动他汀治疗，无需考虑基线LDL-C水平。

        美国国家脂质协会(NLA)指南采用Framingham危险评估方案界定不同ASCVD危险分层，对于188bet在线平台网址 患者，伴≥2个其他主要ASCVD危险因素或伴终末期靶器官损害为极高风险，伴0~1个其他主要ASCVD危险因素且无终末期靶器官损害为高风险。与2013ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更宽泛。NLA指南基于危险评估，分层血脂管理，继续保留治疗目标值;推荐对于ASCVD或188bet在线平台网址 患者，均应启动中高强度他汀治疗，无论基线致动脉粥样硬化胆固醇水平如何。

        推荐LDL-C目标值，在ADA指南中由来已久。2002和2004版的ADA指南中，推荐成人主要治疗目标为LDL-C<100mg/dl;而2005和2014版中进行了细化，即无明确CVD者，LDL-C<100mg/dl，有明确CVD患者<70mg/dl。与2014版相比，2015ADA指南扩大了他汀治疗人群，40岁以上者均推荐他汀治疗;40岁以下有≥1个CVD危险因素者，可考虑他汀治疗。2015ADA指南取消了LDL-C目标值，推荐他汀治疗强度。

        国内观点与2015ADA指南相比，2013《中国2型188bet在线平台网址 防治指南》(以下简称“CDS指南”)设置了LDL-C目标值，部分患者启动他汀治疗仍需依据LDL-C水平，他汀使用人群相对较窄，且指南中定义的CVD危险因素也有所不同。两部指南的相同之处为，均重视188bet在线平台网址 患者的ASCVD风险、推荐使用他汀降低188bet在线平台网址 ASCVD风险、生活方式干预是基础、不推荐他汀与贝特类/烟酸类联合降低ASCVD风险。2013CDS指南的一个重要更新是合并CVD的188bet在线平台网址 患者LDL-C目标与国际指南接轨，目标值更低为<70mg/dl，而在2010版中为<80mg/dl。2013CDS188bet在线平台网址 指南推荐的降脂治疗路径，根据188bet在线平台网址 患者是否在服用他汀、LDL-C是否<100mg/dl、是否存在他汀使用适应证及禁忌证作出治疗决策;推荐了2型188bet在线平台网址 的综合控制目标，包括血糖、血压、血脂及体重的各个指标。2015AACE指南亦设定了LDL-C目标值。

        2013ACC/AHA指南关于他汀安全性中提到存在出血性卒中病史及亚裔人种在决定强化他汀治疗时应慎重，并指出当连续两次监测的LDL-C<40mg/dl时可考虑降低他汀使用剂量。2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议(CCEP)指出，与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低。我国大多数患者经中等强度(可使LDL-C平均降低30%~50%)甚至低强度(可使LDL-C平均降低<30%)的他汀治疗即可使LDL-C达标。此外，我国人群对于高强度他汀治疗的耐受性较白种人差，治疗费用显著高于欧美国家，因此，2013ACC/AHA指南积极推荐的高强度他汀治疗策略不适用于我国。我国多数患者不宜接受大剂量他汀强化治疗。并指出基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管风险水平确定适宜的降胆固醇目标值是实用且合理的。

        目前，国内外指南对于是否设定LDL-C目标值的意见仍存在分歧。ACC/AHA、ADA及ESC/EASD指南支持取消目标值，而AACE、NLA、CDS指南及CCEP则建议保留目标值。

        总结

        为了控制188bet在线平台网址 大血管并发症，需同时管控多种危险因素，采取ABC(血糖、血压、血脂控制)策略。血脂管理方面，他汀对控制大血管并发症证据多，贡献大，188bet在线平台网址 患者应积极使用他汀。无论设定抑或取消目标值，均是以降低ASCVD事件为最终目的。研究显示，中国188bet在线平台网址 患者他汀治疗率亟待提高，2006年的使用率仅17%，远远低于欧美国家水平。因此，目前对我国而言，首要任务是提高他汀治疗率，积累中国人群的数据。

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