病例资料

　　患者男性，38岁，因血糖升高14年，反复双足皮肤破溃2年加重半年入院。患者于14年前体检发现空腹血糖12mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖25 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.5%，确诊为2型188bet在线平台网址 （T2DM）。予以胰岛素强化治疗后改为口服降糖药治疗，平素仅间断自购降糖药物治疗。有饮酒史，每周约500ml，无吸烟史。

　　4年来患者反复出现双足麻木、针刺感、烧灼感，持续数年后症状消失，其间下肢出现反复发作性溃疡，继出现双足肿胀、畸形及左足底破溃。影像学检查提示软组织肿胀、双足关节结构异常改变、左足跖骨有微小骨折碎片；神经学检查提示严重感觉和运动神经病变，确诊为188bet在线平台网址 性夏科神经关节病（Diabetic Charcot Neuroarthropathy，DCN）。表1总结了患者4年来3次住院时的病情特点及诊疗经过。

　　讨论

　　DCN是一种合并神经损害，累及足踝、骨、关节和软组织，伴不同程度骨质破坏、关节脱位和足部畸形，常导致下肢稳定性下降、复发性溃疡并威胁下肢保全的进展性疾病。

　　关于DCN在我国的发病率尚缺乏统一的流行病学数据，香港的回顾性流行病学调查显示12年中仅发现25例DCN患者；国外资料显示DCN的发病率在0.08%~13%。虽然其发病率不是很高，但是引起患者截肢、溃疡和影响生活质量的重要因素。

　　DCN的危险因素包括188bet在线平台网址 病程、高血糖、周围神经病变、骨代谢异常、创伤以及使用免疫抑制剂者。

　　DCN的发病机制包括：

　　（1）神经创伤学说：188bet在线平台网址 患者合并严重周围神经病变，保护性感觉缺失使足部出现难以觉察的骨应力性损伤；运动神经病变引起足部肌肉的萎缩和功能失衡导致足畸形，使足底压力分布发生改变，进而造成骨、关节破坏及溃疡形成。该患者可以确诊188bet在线平台网址 周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN），诊断依据包括体检提示皮肤毳毛脱落、干燥、色素沉着，腓肠肌及双足趾间肌萎缩、双足足弓塌陷及踝关节内翻畸形；实验室检查提示双足振动觉、触觉和温度觉减退，神经电生理检查显示神经元性损害，神经传导速度降低并呈现进行性加重。上述症状、体征和实验室检查足以证实患者患有严重的DPN。虽然该患者没有明确的外伤病史，但本病例合并双下肢运动神经病变，保护性感觉缺失可导致患者不知觉的微损伤发生，从而导致DCN的发生发展。

　　（2）神经血管学说：自主神经病变，主要是交感神经去神经化，引起动静脉短路，使进入下肢骨的血流增加30%~60%，从而导致骨矿质流失并刺激骨吸收，增加骨破坏及骨质减少，最终导致骨折和畸形。该患者存在周围自主神经病变，如毳毛脱落、皮肤干燥无汗；足部血流增快，如双足足背动脉和胫后动脉血流加快等神经和血管病变。

　　（3）联合学说：自主神经损伤使得骨形成障碍，感觉神经损伤使得关节感觉减退而易发生外伤。异常骨伴随关节功能异常，导致骨折发生以及关节半脱位。

　　（4）炎症因子学说：炎症因子导致破骨和成骨失衡。DPN可导致降钙素基因相关肽（CGRP）以及内皮一氧化氮合成酶（eNOS）表达下降，前者可以使核因子κB受体活化剂配体（RANKL）水平增加，而后者则可导致破骨细胞活力增加。白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症因子可通过促进RANKL表达来增加骨吸收，亦可直接诱导破骨细胞形成。目前越来越多的研究发现更多的炎症因子参与了DCN的发生和发展。

　　临床上，早期DCN常常被漏诊，而早期识别DCN的关键是提高对该疾病认识的敏锐度。美国188bet在线平台网址 学会（ADA）早在2008就其诊治发表过立场声明，2011年更新的诊治共识指出早期识别DCN是治疗疾病的关键。如果患者长期血糖控制较差，出现足部充血、水肿、发热、疼痛等症状而不合并开放性溃疡时，首先考虑是否存在DCN。对于罹患DPN、188bet在线平台网址 肾病和188bet在线平台网址 视网膜病变的患者或者合并外伤、足溃疡和有足外科手术史的患者要格外注意其足部情况。DCN的诊断建议包括：病史和临床表现，特别是炎症表现；神经病变患者中，急性足/踝关节的骨折或异位改变；对可疑患者及时X线检查，寻找细微的骨折或半脱位变化；X检查正常者，MRI和核医学检查则可以确诊。该患者在第二次因溃疡住院时医生已经发现患者足部存在明显异常，虽然当时没有诊断DCN，但医生已经嘱患者减少跑步运动以及行足部减压治疗以减慢疾病进展。然而，患者男性性别因素、长期饮酒、血糖控制不良、超过10年的188bet在线平台网址 病程、DPN、下肢血供良好以及不恰当的运动方式和运动量导致了患者病情加重。

　　根据病DCN情演变过程，DCN可分为4期（Eichenholtz分期法）：0期（急性炎症期）：局部皮肤温暖、充血、水肿，X线表现大致正常，MRI可能发现骨髓水肿和压力性骨折；1期（进展期）：骨碎裂，骨吸收，关节脱位，骨折；2期（融合期）：关节硬化、融合，骨折愈合，碎片吸收；3期（重建期）：受损的骨和关节进行重塑。根据病变发生的解剖部位不同，DCN可分为5型（Sanders & Frykberg分型法）：I型：前足趾间关节、趾骨和跖趾关节病变，X片改变包括骨质减少、骨溶解、关节旁皮质骨缺损、半脱位；Ⅱ型：跗跖关节，包括跖骨、楔状骨和骰骨可出现骨折、半脱位或脱位，呈现经典的“舟状足”畸形；Ⅲ型：跗横关节、舟楔关节病变，X片表现为舟楔关节骨溶解，背侧或跖侧骨碎片；Ⅳ型：踝关节包含或不包含距下关节病变，X片显示骨和软骨的侵蚀，广泛关节破坏；V型：后部跟骨，常源自跟腱的撕脱伤。DCN40％的病例为Ⅱ型，30％为Ⅲ型，即中足病变占所有病例的70％，

　　且常合并跖部压力性溃疡。为便于手术治疗DCN，Rogers和Frykberg提出了新的Rogers Bevilacqua分级法来评估截肢风险。该分级法为一坐标轴表，综合了临床检查、X片、解剖学特点，同时考虑到畸形、溃疡及骨髓炎情况。X轴代表了病变解剖部位，1为前足、2为中足、3为后足及踝部；Y轴表示夏科关节病病变程度，A表示不伴畸形的急性夏科关节病，B表示伴畸形的夏科关节病，C为合并畸形及溃疡的夏科关节病，D包含骨髓炎。根据本患者的临床特点，该患者可诊断为Eichenholtz 1期（进展期），Sanders & Frykberg II型，Roger’s中足C期。

　　DCN的治疗目标为维持或获得足和踝部结构稳定，避免发生溃疡并尽可能保持足正常结构。治疗包括非手术治疗和手术治疗。前者的目的是足部减压、治疗骨病和预防骨折发生；后者的目的是稳定骨性结构，解决关节半脱位或脱位问题。减压是急性夏科关节病最重要治疗措施，可阻止畸形进展；急性期DCN应予以严格制动，利用全接触石膏支具制动8~12周，直到充血、水肿和皮温增高等症状消失，后改用限制性矫正行走器，整个疗程约4~6月。然而，还必须考虑全接触式支具可能会诱发溃疡，甚至骨折，并且制动也可能产生肌张力减退和骨密度下降等副作用，临床上应慎重。活动期DCN存在骨转换增强，可考虑使用诸如双膦酸盐类抗骨吸收药物。利用超声和直流电骨刺激治疗可能会促进急性活动期骨折的愈合。手术治疗可以有效提高早期急性足踝骨折和晚期减压无效治疗的患者骨性结构的稳定性。

　　由于DCN重要的危险因素是188bet在线平台网址 神经病变，在我国这样一个188bet在线平台网址 患者大国，60%~90%患者有不同程度的神经病变，其中30%~40%的患者无症状，这样，有效控制188bet在线平台网址 神经病病变的发生发展，提高对DCN认识的敏锐度对防治DCN具有重要意义。