在188bet在线平台网址 足病的诊治过程中，细菌感染容易受到临床医师的关注，真菌感染却未得到足够的重视。临床上真菌感染导致188bet在线平台网址 足溃烂经久不愈的病例屡见不鲜，但常被忽略。本文通过回顾国内外相关文献，对188bet在线平台网址 足合并足部真菌感染的类型、流行病学调查、临床表现及诊治体会等方面进行介绍和阐述。

        一、足部真菌感染的流行病学调查

        足部真菌感染好发于湿热、人口密度高的地区，易感人群包括矿工、士兵、运动员、188bet在线平台网址 及艾滋病患者等，有家族聚集性和传染性，在游泳池、浴池等公共场合或在家中接触患者用过的物品可造成相互传染。国内资料显示，人群中足癣的患病率约为15%，国外学者调查显示甲真菌病在人群中患病率平均5.69%。与正常人相比，188bet在线平台网址 患者更易合并足浅表真菌感染。国外多个研究结果均显示，2型188bet在线平台网址 患者足部浅表真菌感染高于普通人群，其患病率在18.7%～53.1%。Papini等研究显示，188bet在线平台网址 足患者中，足癣患病率46.7%，趾甲真菌感染患病率53.3%，甲癣合并足癣患病率30.7%，均明显高于正常对照组(患病率分别为14.7%、22.7%、12.0%)。我国学者研究结果与国外类似，对皮肤科就诊的41 329例患者的调查显示188bet在线平台网址 患者足真菌感染患病率可高达67.70%，趾甲真菌病患病率13.80～25.09%，其原因可能与以下因素相关：长期体内代谢紊乱;机体免疫功能低下;下肢动脉硬化闭塞、微循环障碍引起下肢的皮肤、组织缺血缺氧;周围神经病变致使下肢神经营养障碍、感觉减退甚至消失;自主神经病变使足部皮肤出汗和温度调整异常，造成皮肤干燥、皲裂，导致皮肤屏障功能缺陷、足表皮营养不良、局部对感染的抵抗力差等;188bet在线平台网址 患者常合并各种细菌感染，应用抗生素治疗的同时增加了真菌感染的可能性。

        国内外流行病学研究显示，188bet在线平台网址 患者和非188bet在线平台网址 患者足病真菌感染的菌株相似。国外188bet在线平台网址 患者足真菌感染中，红色毛癣菌感染最常见，占69.2%。在诊断明确有足真菌感染的188bet在线平台网址 患者中，经过镜检或分离培养鉴定出41种真菌，包括23种酵母菌和18种皮肤癣菌。2004年，我国趾甲真菌病病菌调查协作组进行了为期一年的流行病学调查，共纳入1418例患者，真菌致病菌培养均阳性，其中皮肤癣菌感染占67.9%，酵母菌感染占17.9%，霉菌感染占12.6%。我国佛山市禅城区1 082例188bet在线平台网址 患者进行足癣流行病学调查，结果显示病原菌主要为红色毛癣菌。可见，足浅表真菌感染无论是足癣还是趾甲真菌病，无论是普通人群还是188bet在线平台网址 患者，尽管地区间可能有差异，但致病菌均以皮肤癣菌最常见，其次为酵母菌和霉菌，而在皮肤癣菌中以红色毛癣菌最常见。

        二、真菌感染在188bet在线平台网址 足发生发展中的作用

        188bet在线平台网址 患者易患足真菌感染，后者促进了188bet在线平台网址 足的发生发展。研究发现合并趾甲真菌病的188bet在线平台网址 患者出现继发感染明显高于未合并甲真菌病患者，合并足部真菌感染的188bet在线平台网址 患者发生足坏疽和(或)溃疡的几率也明显高于无真菌感染患者。分析188bet在线平台网址 足发生的预测因素中，趾甲真菌病排在第四位，188bet在线平台网址 患者足癣和趾甲真菌感染均与截趾术明显相关。上述研究均提示，伴有足真菌感染的患者更容易出现188bet在线平台网址 足，说明足真菌感染在188bet在线平台网址 足的发生发展中起到重要作用，目前具体机制尚不清楚，可能与真菌感染进一步破坏足皮肤的完整性有关。真菌感染的趾甲常常变厚、歪曲变形、边缘锐利，进而易损伤趾甲周围皮肤引起趾甲沟炎。由于病趾甲压力改变可引起趾甲床受损，将引发更严重的合并症。足癣患者常常由于水疱、脱皮或皮肤发白湿软，糜烂或皮肤增厚、粗糙、开裂而导致足皮肤完整性遭到破坏，可继发细菌感染，诱发或加重188bet在线平台网址 足的发生发展。

        三、足真菌感染的临床表现

        足部浅表真菌感染主要包括足癣及趾甲真菌病：(1)足癣：是由皮肤癣菌引起的足部真菌感染，主要累及趾间、足趾及侧缘，致病菌包括小孢子菌属、毛癣菌属和表皮癣菌属。仅感染足背的皮肤癣菌病称为体癣，足部念珠菌引起的感染称之为足部皮肤念珠菌病。足癣根据皮损形态分为水疱型、趾间糜烂型和鳞屑角化型。(2)趾甲真菌病(趾甲癣)：指由各种真菌引起的趾甲板或甲下组织感染。传统的分型为远端侧缘甲下型、近端甲下型、浅表白斑型、甲板内型及全趾甲毁损型。近年来，在原有分型的基础上增加了念珠菌性趾甲真菌病及趾甲沟炎等类型。此外需要注意的是，188bet在线平台网址 足患者还可发生创面真菌感染。

        不同类型的足真菌感染有不同的临床表现。足癣最常见的临床症状是瘙痒(96.9%)、脱屑(72.8%)和水疱(55.7%)。(1)水疱型：在趾间及足底可见针头至粟粒大小的深在性水疱，疱壁较厚，散在或密集分布，可呈蜂窝状融合，也可见大疱，疱液自然吸收干燥后形成鳞屑。初期常有明显的瘙痒或刺痛感，此型易继发细菌感染，引起癣菌疹。(2)趾间糜烂型：皮疹初起为浸渍，常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂，可伴渗液，常发出难闻恶臭。易继发细菌感染，引起丹毒或蜂窝织炎。(3)鳞屑角化型：好侵犯足底、足侧缘及足跟。皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗糙，冬季易发生皲裂。值得注意的是，188bet在线平台网址 患者由于周围神经病变致感觉减退，其足癣引起的瘙痒、刺痛等症状可不典型。

        趾甲真菌病各型表现：(1)远端侧缘甲下型：最常见，主要表现为甲板增厚、颜色改变、趾甲分离和纵形条纹。(2)近端甲下型：临床特点为趾甲根部和近端甲板及甲床出现甲板混浊、增厚、粗糙、凹凸不平等，常伴甲沟炎。(3)浅表白斑型：属于最轻的一型，主要表现为趾甲表面斑点或横沟、颜色改变。(4)甲板内型：临床很少见，临床特点为损害仅局限在趾甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症。(5)全甲损毁型：是临床上最严重的一型，可由上述几型病变加重及或演变而来，临床特点为全趾甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。

        在临床上，应该详细询问188bet在线平台网址 (特别是合并188bet在线平台网址 足的)患者有无足癣或趾甲真菌病的家族史，有无足部瘙痒及刺痛，是否发现足部有水疱，趾甲有无变色、变形等情况。同时对足进行全面详细的检查，了解有无水疱、表皮破损、糜烂、渗液，皮肤有无增厚、脱屑、粗糙及皲裂，趾甲有无甲板增厚、颜色改变、趾甲分离、增厚、粗糙、凹凸不平、破坏、脱落等情况。一旦怀疑真菌感染，有必要完善镜检或培养检查。临床上对188bet在线平台网址 足真菌感染重视不够，可能导致被误认为细菌感染而进行治疗，使溃疡经久不愈。

        四、诊断及治疗

        趾甲真菌病诊断标准：(1)典型临床表现;(2)真菌镜检阳性和(或)真菌培养阳性;(3)病甲组织病理学检查发现真菌成分;具有两条及以上均可确诊为趾甲真菌病。临床上应排除非真菌性趾甲病如：银屑病性趾甲病、趾甲扁平苔藓、慢性湿疹、斑秃趾甲病变、白趾甲病、先天性厚趾甲症、趾甲肿瘤等。足癣诊断标准：根据典型的临床表现和真菌学检查阳性可诊断。足癣需与下列疾病相鉴别：汗疱疹、掌跖脓疱病、湿疹、接触性皮炎、剥脱性角质松解症、掌跖角化病、连续性肢端皮炎等，还应与其他微生物感染相鉴别。由于真菌学检查结果受标本取材部位、空气污染等多种因素影响，故检查结果阴性不能完全除外真菌感染，应结合临床综合判断。因此，娴熟的取样技术及规范的标本保存是提高样本真菌检出率的有效保障，并且应多次复查。目前，临床上常用的真菌检测方法为镜检和培养，其他方法因各种原因应用较少。多聚酶链反应(PCR)对真菌感染敏感性高且有确诊意义，但其特异性差;免疫组化方法通过检测真菌抗原特异性，诊断组织中真菌病原体，其特异性高，但致病真菌广泛存在的共同抗原(如热休克蛋白等)易发生交叉反应，因此需要列出抗体能检测的一系列真菌才能对结果做出评价;原位杂交技术在真菌感染中的研究才刚刚起步,目前文献上尚无有关免疫组化和原位杂交在敏感性和特异性方面的比较，有望在真菌感染组织病理学诊断中有广阔的应用前景。

        在治疗方面，188bet在线平台网址 患者趾甲真菌病治疗方式与正常人群相同，包括物理治疗和药物治疗，局部治疗、口服抗真菌药治疗，以及局部治疗和口服抗真菌药治疗的联合治疗。单纯局部外用药物治疗由于其局限性，仅适用于初发或病灶局限，早期比较轻的足癣及趾甲真菌病患者。局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点，通常被广泛采用。常用唑类药物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等，用法为每日1～2次，疗程至少4周，真菌学治愈率为60%～91%;丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬，用法为每日1～2次，疗程至少2周，真菌学治愈率为62%～100%。口服抗真菌药物治疗适用于局部治疗效果欠佳、反复发作，伴有某些系统性疾病的患者。目前临床常用的抗真菌药物以丙烯胺类和唑类药物应用最广，其口服药特比奈芬和伊曲康唑被公认为是系统治疗趾甲真菌病最成功的方法，治愈率高、复发率低。国内的一项中重度足癣的单中心随机对照开放研究显示，口服特比萘芬加外用特比萘芬乳膏治疗在缩短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、降低复发率等方面显示出优势，尤其适用于反复发作、依从性差者。国外研究显示，用特比萘芬和伊曲康唑治疗188bet在线平台网址 患者足真菌感染，其疗效和安全性均与非188bet在线平台网址 患者相当。对于188bet在线平台网址 足真菌感染的治疗，是局部治疗、口服抗真菌药治疗还是二者联合治疗，临床医师需根据病变严重程度选取最合适的治疗方案。

        五、预防及展望

        一方面，我们有必要对188bet在线平台网址 患者进行足真菌感染相关知识的宣教，让患者及家属认识到足真菌感染的危害，精心自我护理、加强足部检查、自觉控制血糖以减少188bet在线平台网址 足的发生;另一方面，医护人员需重视足真菌感染，对188bet在线平台网址 患者足癣及趾甲真菌病的症状进行详细询问和仔细检查，一旦可疑真菌感染应及时送检，提高取样技术并多次复查。由于足癣及趾甲真菌病有多种临床类型及表现，加之188bet在线平台网址 患者下肢血管病变及神经病变等因素，其临床表现往往不典型，容易被忽略。因此，内分泌科医师对足真菌感染诊治有困难时，可请皮肤科医师共同诊治，尽量做到早诊断早治疗。