随着2型 患者的病程进展，多数患者最终须接受降糖药物联合治疗，以实现血糖达标。恰当地联用不同作用机制的降糖药物，既可以增强降糖效果，实现空腹和餐后血糖达标，又不增加低血糖、体重增加等不良反应，甚至可以减少某些不良反应发生率，延缓 血管并发症的发生。本文通过两则病例，回顾2型 联合用药的临床治疗经验，探讨口服降糖药物联合治疗的优选方案。

　　病例1（武汉市普爱医院内分泌科张晓洁医生提供）

　　病史 患者男性，39岁，公务员。3个月前无明显诱因出现口干、多饮、乏力，空腹血糖（FBG）10.4 mmol/L，诊断为2型 。给予二甲双胍 500 mg，tid，并行饮食控制和运动治疗。FBG 5~7 mmol/L，餐后2h血糖（2hPBG） 9~11 mmol/L。既往高脂血症，无 家族史。

　　检查 体质指数（BMI） 27.7 kg/m2，腹型肥胖。FBG 6.2 mmol/L， 2hPBG 10.2 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.4%，总胆固醇 5.7 mmol/L，甘油三酯 2.0 mmol/L。

　　诊断 2型 ；高脂血症。

　　讨论：如何进行下一步降糖治疗？

　　我国2010版《中国2型 防治指南》建议，单药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，则加用α糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂。

　　上述患者为年轻患者，且体型肥胖，单用二甲双胍餐后血糖控制不佳，导致HbA1c仍未达标，选择联合的口服降糖药应该以降低餐后血糖为主。此外，患者存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗；若加用胰岛素促分泌剂，则可能加重上述情况，且增加低血糖风险。该患者目前主要表现为餐后血糖升高，血糖未达标的原因是餐后血糖波动，故加用既可减少餐后血糖波动、避免低血糖，又不增加体重或对体重有所减轻的口服降糖药是比较理想的选择，如阿卡波糖。

　　调整治疗方案 维持二甲双胍剂量不变，加用阿卡波糖 50 mg，tid。

　　治疗结果 3个月后患者复诊，体重减至79 kg，FBG 5.3 mmol/L，2hPBG 7.6 mmol/L，HbA1c 6.3%，总胆固醇5.1 mmol/L，甘油三酯 1.7 mmol/L，治疗期间患者未发生低血糖。

　　■ 专家点评

　　大连医科大学附属第二医院内分泌科 苏本利 教授：印度一项前瞻、多中心、平行对照研究显示，阿卡波糖联合二甲双胍治疗对空腹血糖、餐后血糖和HbA1c的改善作用明显优于二甲双胍单药治疗（图1，研究期间二甲双胍剂量为500 mg，tid；阿卡波糖为50 mg tid，疗程12周）。

　　上述病例与该研究结果，均进一步证实了阿卡波糖与二甲双胍联用，有助于实现空腹及餐后血糖的全面达标。

　　此外，上述病例的治疗结果提示阿卡波糖联合二甲双胍治疗还有降低体重、改善血脂及减轻胰岛素抵抗的作用。

　　探讨口服降糖药联合治疗的优选方案

　　阿卡波糖+磺脲类VS磺脲类

　　病例2（北京市劲松社区卫生服务中心苏艳丽医生提供）

　　病史 患者女性，62岁。5年前因“双下肢乏力、酸软”测随机血糖13.6 mmol/L，诊断为2型 ，给予二甲双胍降糖治疗，其间未规律服药。目前接受格列美脲1 mg，qd，FBG 7~8 mmol/L，2hPBG 11~13 mmol/L，增加格列美脲剂量至 2 mg，qd。近1个月午餐前间断出现心慌、出汗、手抖等，指尖血糖<4 mmol/L，进食后缓解，考虑为低血糖。既往有高血压、冠心病3年，无 家族史。

　　检查 体重58 kg，身高为1.62 m，BMI 22.1 kg/m2。FBG 6.4 mmol/L，2hPBG 10.6 mmol/L，HbA1c 7.0%，心电图示窦性心律，ST-T改变。

　　诊断 2型 ；低血糖症；高血压病。

　　讨论：如何调整用药方案？

　　该例患者为老年，合并冠心病，单用磺脲类药物血糖波动大，易发生低血糖风险，诱发心脑血管意外。因此，在下一步治疗药物选择上应考虑加用能够减少血糖波动的药物。阿卡波糖能表现出“消峰去谷”的降糖特点，使血糖平稳达标，可与磺脲类药物联用。

　　调整后的治疗方案 将格列美脲减至 1 mg，qd，加用阿卡波糖 50 mg tid。

　　治疗结果 三月后患者复诊，体重61 kg，FBG 6.9 mmol/L，2hPBG 8.5 mmol/L，HbA1c6.8%，监测7点血糖谱波动减少，且治疗期间无低血糖及其他不良事件发生。

　　■ 专家点评

　　大连医科大学附属第二医院内分泌科 苏本利 教授：磺脲类降糖药是口服降糖药中使用较为广泛的药物之一，但使用不当容易导致低血糖发生，也会引起体重增加。如何在应用过程中减少其治疗副作用？

　　国内学者李京晶探讨了格列美脲联合阿卡波糖治疗52例2型 的有效性和安全性。治疗3个月后，患者血糖、血脂、HbA1c、C肽、胰岛素抵抗指数及BMI均明显改善（P<0.05），低血糖发生次数仅为两次。该研究证实了格列美脲联合阿卡波糖能有效控制血糖，改善胰岛功能，且低血糖发生率低，值得临床推广。

　　结合本例患者治疗经过和既往研究，进一步证实了阿卡波糖与格列美脲联用，在有效控制血糖的同时，还可避免因单用磺脲类药物所致的体重增加过多；并且低血糖发生率明显减少，证实了阿卡波糖与磺脲类药物联用的安全性和有效性。

　　■ 小结

　　上述病例证实，阿卡波糖与口服降糖药联用：

　　•进一步降低血糖绝对水平，提高血糖达标率；

　　•减少血糖波动，降低低血糖风险，不增加体重；

　　•与其他药物联用，无相互作用。