作者：江苏省中西医结合医院内分泌科 夏萍 刘超

　　2014年6月美国188bet在线平台网址 学会（ADA）首次发布专门针对1型188bet在线平台网址 （T1DM）的立场声明（以下简称声明）。临床上往往认为儿童是T1DM治疗的主要重点人群，但随着T1DM [包括成人隐匿性免疫性188bet在线平台网址 （LADA）]新发病例检出率的增加，儿童青少年起病的患者存活延长，儿童及青少年患者逐渐过渡至成年阶段，使得成年T1DM患者数增加。另外，所有 T1DM患者，包括婴幼儿、儿童、青年及成年患者因其不同的成长阶段需求，都需要针对其相应年龄段的个体化治疗，即T1DM患者的治疗必须根据不同年龄层的需求做适当调整。该声明旨在为所有年龄段的 T1DM患者的管理提供具体指导。

　　一、血糖控制目标

　　188bet在线平台网址 控制与并发症试验（DCCT）是一项前瞻性随机对照研究，其结果表明，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7％以下可减少 T1DM患者微血管并发症的发生率。

　　ADA强调，血糖控制目标应个体化，最大限度地减少严重的高血糖和低血糖的风险。应根据患者188bet在线平台网址 病程、年龄、预期寿命，合并疾病及并发症情况制定血糖控制目标。

　　1.儿童血糖控制目标： DCCT中儿童患者年龄为13~19岁，HbA1c控制目标为7.5％， T1DM成年患者HbA1c控制目标为7％。

　　ADA对儿童血糖控制目标传统的建议是，6岁以下HbA1c小于8.5％，6~12岁HbA1c小于8％，13~19岁HbA1c小于7.5％，条件允许的话，应尽可能接近正常的血糖和HbA1c水平，但要尽量避免或减少严重低血糖发生的风险。

　　考虑到过去低血糖对神经认知功能影响的证据参差不齐，越来越多的研究表明，高血糖和血糖变化对中枢神经系统的潜在风险显著增加，故ADA决定改变T1DM儿童患者血糖控制目标。国际儿童和青少年188bet在线平台网址 组织（ISPAD）推荐，所有儿童阶段患者的A1C目标为7.5％。这项建议基于临床研究和专家意见，目前尚无明确证据。ADA同样主张所有儿童阶段患者的 A1C目标为 7.5％。

　　2.成人血糖控制目标：T1DM成年患者并发症及合并症的发生具有个体差异性，因此，血糖控制目标亦不尽相同。对于非妊娠成年T1DM患者，合理的HbA1c控制目标为小于7％。个别患者188bet在线平台网址 病程短、预期寿命长、无明显心血管疾病及低血糖等不良反应发生时， HbA1c控制目标可小于6.5％。对于年老体弱、有严重低血糖发生、预期寿命有限、有微血管或大血管并发症的患者，治疗目标可适当放宽至8.5％。任何年龄段的T1DM患者，血糖控制除关注HbA1c外，还应基于自我血糖监测（SMBG）水平或动态血糖监测（CGM）数据调整治疗方案。

　　二、治疗方法

　　（一）社会心理评估及治疗

　　心理评估及治疗需贯穿T1DM患者的终身。对于儿童患者，需要评估其本人及其家人能否安全、有效地管理188bet在线平台网址 。对于成年患者，关注重点是其本人。对患者抑郁症的筛查及社会心理问题的讨论是随访的重要内容，尤其需要注意188bet在线平台网址 带来的相关心理问题，如对低血糖或高血糖的恐惧感、饮食失调、胰岛素遗漏、亚临床及临床抑郁症等。这些问题可能导致患者自我管理差、生活质量下降以及188bet在线平台网址 并发症发生率升高。对于儿童或青少年患者，确保有父母及家庭成员参与到其188bet在线平台网址 管理中。医师应评估患者的心理状态，直接询问患者或监护人与188bet在线平台网址 相关的家庭矛盾和压力，并与双方一起协商解决，如若不行，则应转诊至精神心理专科。

　　（二）营养治疗

　　营养治疗应个体化，目的是避免患者血糖大幅度的波动。个体化营养治疗适用于所有 T1DM患者。计算和控制碳水化合物摄入量很关键。成年患者如果饮酒的话，女性每天最多饮30 g，男性每一天最多饮60 g。

　　（三）运动指导

　　运动有利于患者身心健康，增强胰岛素敏感性，但也增加了T1DM患者高血糖及低血糖的发生率。运动过程中，多种激素如胰岛素、胰高糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇等参与了能量和葡萄糖代谢平衡。如果升糖激素增加或胰岛素不足，可导致肝糖输出增多及骨骼肌对葡萄糖的摄取减少，从而导致高血糖。高血糖可发生于运动前后或运动中，当T1DM患者未注射胰岛素超过12~48h，或有酮症，运动会加重高血糖和酮症的风险。因此，严重高血糖和有酮症时，患者应避免剧烈活动，对遗漏胰岛素注射者尤其需注意。但是另一方面，运动也会增加患者低血糖风险，特别是运动之后再次运动更加明显。这种对低血糖延迟的敏感性被称为运动的“滞后效应”源于肌肉补充糖原的滞后。

　　临床经验表明，多数患者运动前血糖高于5.6mmol/L较安全，患者适量减少餐前胰岛素剂量或增加食物摄入量可减少运动诱发的低血糖。一项研究表明，使用胰岛素泵的儿童运动后减少夜间的基础胰岛素剂量可降低运动诱发的低血糖风险。

　　儿童和成年患者都应锻炼，建议儿童每天至少活动60min，成人每周至少150min中等强度有氧活动或60~75min高强度活动。运动也应包括阻力和抗阻运动及柔韧性训练。

　　（四）血糖监测

　　1. SMBG：DCCT结果表明，对强化血糖控制者SMBG有益于预防188bet在线平台网址 并发症，故SMBG是T1DM管理的重要组成。SMBG用以监测和预防患者无症状性低血糖和高血糖发生，进行 SMBG的频率及时间决定于患者的控制目标。T1DM患者无论年龄大小，均需要SMBG，可在进餐前后、睡前、运动前后进行血糖监测，直至血糖正常。许多患者每天需监测血糖 6~10次，个别情况下可能需要每天监测血糖10次以上。因此，从医疗保险角度考虑，患者可能每日需要至少 10片试纸监测血糖。

　　一项儿童和青少年T1DM患者的研究显示校正多种干扰因素后，增加自我血糖监测频率可显著降低HbA1c水平。每天监测血糖0~5次范围内，每增加监测血糖1次，HbA1c可降低0.46％，增加血糖监测次数可显著减少188bet在线平台网址 酮症酸中毒（DKA）的发生，减少低血糖风险。

　　2. CGM：一项为期26周针对322例T1DM患者的随机试验表明，在25岁以上的患者中，与接受胰岛素强化治疗+SMBG者相比，接受胰岛素强化治疗+CGM的患者其HbA1c可降低 0.5％。25岁以下的患者（包括儿童、青少年和年轻成人）CGM的使用没有显著降低HbA1c，原因在于年轻的患者没有持，续实施CGM。Meta分析表明，与SMBG相比，使用CGM可降低HbA1c 0.26％，且不增加低血糖风险。

　　3. HbA1c测定：HbA1c反映2~3个月平均血糖，一般建议患者每3个月监测一次，但对于个别患者，HbA1c监测频率取决于具体临床情况，如怀孕的T1DM的妇女可能需要更频繁的监测。患有血红蛋白病、溶血性贫血或其他缩短红细胞寿命的疾病时，HbA1c不能准确地反映血糖控制情况，在这样的条件下，果糖胺可作为替代指标。

　　（五）胰岛素治疗

　　DCCT表明，胰岛素强化治疗可改善患者血糖控制，减少微血管并发症。本声明推荐多数T1DM患者接受胰岛素强化治疗，每日注射多次胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII），并建议应用胰岛素类似物，以减少低血糖发生风险。

　　一项大型随机对照临床试验，在485例青年和成年T1DM患者中分别应用胰岛素泵联合CGM或皮下注射胰岛素，比较两组治疗方法对血糖的影响。试验前两组患者HbA1c基线值同为8.3％。1年后，相较皮下注射胰岛素组，使用胰岛素泵和CGM组HbA1c水平明显降低（7.5％与8.1％，P值<0.001），而无显著夜间低血糖发生。因此，本声明鼓励任何年龄的 T1DM患者都应该有机会利用所需的技术设备，包括胰岛素泵和传感器。

　　（六）β细胞替代治疗

　　β细胞替代治疗可通过胰腺或胰岛移植实现。如今，胰腺移植技术已被接受，而胰岛移植仍处实验阶段。胰腺移植：胰腺移植经常与肾移植组合进行，术式有肾移植后胰腺移植（pancreas after kidney transplantation，PAK）联合移植（simultaneous pancreas-kidneytra和nspl胰anta肾tion，SPK）。有肾脏移植指征及血糖波动的T1DM患者可考虑行SPK。已行肾脏移植的T1DM患者可考虑行PAK。SPK术后功能存活平均为9年，而PAK术后只有6年。无肾移植指征时，单独胰腺移植（pancreastransplantation alone，PTA）因其风险较大而存在争议。

　　胰岛移植：胰岛移植的最大吸引力在于不需要大手术。目前，大多数胰岛移植处于实验阶段。实验成功的关键是寻找丰富来源的健康胰岛素分泌细胞及保护移植细胞免遭免疫破坏的方法。解决胰岛细胞缺乏的方案包括胚胎干细胞，诱导多能干细胞及胰岛再生等。

　　（七）其他辅助药物治疗

　　1.普兰林肽：普兰林肽是一种胰淀素类似物，可延缓胃排空、增加饱腹感，减少胰高糖素分泌。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准用于T1DM患者治疗。现有的资料表明，普兰林肽可降低成年患者HbA1c水平，减轻体重及减少胰岛素剂量，但其对儿童患者的影响仍需进一步研究。

　　2.肠促胰素：虽然FDA未批准胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-4）抑制剂用于治疗T1DM，但已有试验研究上述药物在T1DM人群的应用价值。初步研究表明，这些药物也可有助于减肥，在 T1DM患者的应用需要进一步长期的临床观察。

　　3.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：SGLT-2抑制剂可抑制葡萄糖在肾小管的重吸收。目前应用于 T1DM患者证据尚不充分。

　　4.二甲双胍：二甲双胍是2型188bet在线平台网址 的一线治疗药物。一些小规模研究表明，这类药物可减少T1DM患者胰岛素剂量、减轻肥胖或超重患者的体重，但此领域尚有很多空白，需要大型研究加以评估。

　　三、低血糖处理

　　T1DM患者存在低血糖风险。医师应在每次就诊时询问患者或监护人有症状或无症状低血糖的发生情况。低血糖发生时，口服葡萄糖（5~20g）是首选治疗方法，胰高糖素用于治疗严重的低血糖反应。如果反复发生无症状低血糖或严重低血糖，可放宽患者的血糖控制目标。

　　四、孕期管理

　　减少T1DM孕妇风险，孕前咨询和护理至关重要，包括孕期维生素应用、停用致畸药物，良好的血糖控制等。患者孕前尚需评估188bet在线平台网址 并发症情况。

　　怀孕期间，孕妇对胰岛素的敏感性发生改变，严重的低血糖可能发生在怀孕早期，到了第二和第三孕期胰岛素抵抗明显增加，每日胰岛素总剂量增大，因此，T1DM孕妇需要更为细致的血糖管理，医师需经常调整妊娠期胰岛素剂量。

　　如果孕妇合并慢性高血压，理想血压控制目标为收缩压110~129mmHg（1mmHg=0.133 kPa），舒张压65~79mmHg。怀孕期间禁用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类降压药。有效和安全的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、硫氮酮、可乐定和哌唑嗪。

　　眼科检查应贯穿整个孕期及产后1年。桥本甲状腺炎在T1DM女性患者中的患病率高达 31％。因此，所有T1DM孕妇应在孕早期需筛查甲状腺疾病。

　　综上所述，T1DM是一种日益全球化的公共卫生问题。该立场声明强调，T1DM患者达到并维持健康目标所需要的治疗手段和方案与2型188bet在线平台网址 并不相同。该立场声明不仅是医师治疗T1DM患者的参考指南，也能促使更多的人参与 T1DM的研究和探索。

　　（来源：中华188bet在线平台网址 杂志2015年1月第7卷第1期）