188bet在线平台网址 已成为21世纪世界范围内的一种流行病，是继肿瘤、心血管疾病之后威胁人类健康的第三大慢性非传染性疾病，具有致死率、致残率和医疗花费较高的特征，成为当前世界各国共同面对的一大公共健康问题。目前，全球对188bet在线平台网址 的控制情况均不理想，无论是从血糖达标率还是188bet在线平台网址 死亡率来看，亚洲人群的血糖控制情况均劣于西方国家。我国2006年的一项调查显示，77%的188bet在线平台网址 患者血糖未达标[糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%]。胰岛素是一种控制血糖的重要治疗方法，自从90多年前被发现以来，一直在188bet在线平台网址 治疗中占有不可替代的地位。本文主要介绍胰岛素治疗188bet在线平台网址 的优势及指征。

　　为什么使用胰岛素治疗

　　1型188bet在线平台网址

　　1型188bet在线平台网址 的特征是胰岛β细胞数目大量减少且储备功能大大降低，从而导致胰岛素分泌能力急剧下降，血浆胰岛素水平很低；此外，还伴胰岛炎症及淋巴细胞、单核细胞浸润。因此，此时使用磺脲类口服降糖药无效。一旦确诊为1型188bet在线平台网址 ，须进行胰岛素治疗，且患者须终生依靠外源性胰岛素。

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　　胰岛素是2型188bet在线平台网址 患者一种最终的必须选择 2型188bet在线平台网址 发病的中心环节是胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌缺陷。在2型188bet在线平台网址 自然病程的早期即有胰岛β细胞功能的改变。胰岛β细胞功能受损在糖耐量异常阶段已存在，表现为胰岛素第1时相分泌受损、第2时相代偿性分泌增加、分泌高峰延迟。进入失代偿期后,胰岛素分泌不足,糖耐量异常进一步发展为2型188bet在线平台网址 。此外，胰岛素抵抗、糖毒性、脂毒性贯穿于188bet在线平台网址 的整个病程，其对胰岛β细胞的持续性损伤也会导致胰岛β细胞功能进行性衰退。

　　2型188bet在线平台网址 的特征是胰岛代偿性增大且β细胞中分泌颗粒减少。当患者病程较长时，β细胞数目也会减少。若患者病程达10年以上，可出现胰岛透明变性伴纤维化改变、β细胞中淀粉样物质沉着。此阶段为可逆性改变，若及时给患者补充外源性胰岛素，上述病理改变可逆转；若不及时补充外源性胰岛素，胰岛可逐渐纤维化和萎缩，胰岛内淀粉样物质沉着也越来越多，其分泌胰岛素的功能越来越差，最终功能完全丧失。2型188bet在线平台网址 初发时未治疗的患者，平均胰岛β细胞功能已丧失约50%。

　　早期强化胰岛素治疗可使2型188bet在线平台网址 患者获益 2型188bet在线平台网址 是一种进展性疾病，188bet在线平台网址 终点进展研究（ADOPT研究）显示，在口服降糖药治疗期间β细胞功能仍持续降低；而与口服降糖药相比，早期强化胰岛素治疗可改善β细胞功能，提高患者的1年缓解率。此外，早期强化降糖治疗存在延续效应，英国前瞻性188bet在线平台网址 研究（UKPDS）的后续随访提示，尽早强化治疗可使2型188bet在线平台网址 患者得到心血管事件（CVD）减少的长期益处。

　　相反，延迟治疗意味着CVD危险增加。对控制188bet在线平台网址 心血管危险行动（ACCORD）研究、退伍军人188bet在线平台网址 （VADT）研究、188bet在线平台网址 和心血管病行动（ADVANCE）研究、IMPROVE研究和UKPDS研究的荟萃分析显示，入组时病程较长的188bet在线平台网址 患者的CVD风险较高，尽早使用胰岛素强化治疗与患者因CVD死亡呈负相关。这一结论与188bet在线平台网址 患者的“代谢记忆”效应（即早期的血糖环境在靶器官被记忆，对临床转归造成长期影响）相关。

　　传统的188bet在线平台网址 治疗模式采用“阶梯式”方法。而胰岛素常被看作是“最后的救命稻草”，在生活方式干预和多种口服降糖药联用失效后才被启用，这往往导致患者开始胰岛素治疗的时间过晚。而近年来以上观点正逐渐发生转变。许多研究都显示，早期使用胰岛素强化治疗可使2型188bet在线平台网址 患者的胰岛β细胞功能更好地恢复，其还针对由高血糖诱导的“代谢记忆”和氧化应激介导的组织损伤发挥抗氧化作用，从而减少并发症的发生，使188bet在线平台网址 病情得到缓解。此外，胰岛素的抗炎、抗凋亡、抗血小板、抗血栓、心血管和神经保护等疗效也在临床研究中得到证实。

　　何时开始胰岛素治疗

　　目前临床使用的外源性胰岛素与内源性胰岛素基本相同，不会产生严重的不良反应，故胰岛素是治疗188bet在线平台网址 最好的药物之一。

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　　关于1型188bet在线平台网址 患者开始胰岛素治疗的时机早已达成共识，即在发病时就须胰岛素治疗，且须终生使用。

　　2型188bet在线平台网址

　　一般认为，2型188bet在线平台网址 患者在下列情况下应接受胰岛素治疗。

　　1. 除特别肥胖、存在高胰岛素血症或严重的胰岛素抵抗等须先行解决的情况，或发病初期血糖不太高、经饮食及运动就能良好地控制血糖等情况以外，对于血糖水平较高的2型188bet在线平台网址 患者（空腹血糖超过11.1 mmol/L、HbA1c超过9％），一经确诊就可试用胰岛素强化治疗。

　　2. 在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若患者血糖仍未达标也可开始口服降糖药和胰岛素联合治疗。一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c 仍＞7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。

　　3. 合并急性代谢紊乱（如非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症等）的患者，可使用胰岛素治疗。

　　4. 合并慢性并发症（如188bet在线平台网址 性视网膜病变发展至增殖期、中重度188bet在线平台网址 肾病、中重度188bet在线平台网址 神经病变）者，可使用胰岛素治疗。

　　5. 合并其他疾病（如重度感染、严重创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态），可使用胰岛素治疗。

　　6. 肝功能及肾功能不全者、处于妊娠期及哺乳期的女性、患须糖皮质激素治疗疾病者，若合并188bet在线平台网址 则须胰岛素治疗。

　　其他

　　若新发病的188bet在线平台网址 患者较消瘦，很难与1型188bet在线平台网址 鉴别，这时也应把胰岛素作为一线治疗药物。

　　此外，在188bet在线平台网址 病程中（包括新诊断的2型188bet在线平台网址 患者），若患者无明显诱因体重下降，应尽快查明原因，若无其他因素（如合并甲状腺功能亢进或肿瘤等疾病）影响，应尽早应用胰岛素治疗。

　　胰岛素类似物小盘点

　　■ 链接

　　胰岛素类似物是在人胰岛素肽链序列基础上，通过修饰个别氨基酸，使胰岛素构型、构象和等电点发生变化，进而改变其皮下注射后起效时间、达到峰值时间及持续时间，使其作用更接近人体胰岛素分泌模式。自本世纪初问世以来，胰岛素类似物已被广泛用于临床，尤其在内分泌专科，已基本取代了人胰岛素。

　　餐时（或速效）胰岛素类似物

　　特点 速效胰岛素类似物如赖脯胰岛素、门冬胰岛素等。皮下注射后10~15分钟起效，30~60分钟达到作用高峰，峰浓度持续1~3 小时，作用时间持续3~5小时。其主要作用为控制当餐餐后的血糖。

　　优势 与短效（常规）人胰岛素相比，起效更快、达到峰值更早、持续时间更短，可于进餐前甚至进餐后短时内注射，尤其适用于进餐时间和进餐量难以预测的患者，且餐后低血糖更少。除用于多次注射的强化治疗方案外，速效胰岛素还常用于胰岛素泵治疗，从而更好地模拟人体胰岛素分泌模式。其目前已被批准用于包括2岁以上儿童188bet在线平台网址 及妊娠合并188bet在线平台网址 患者。

　　基础（或长效）胰岛素类似物

　　特点 长效胰岛素类似物如甘精胰岛素、地特胰岛素。甘精胰岛素因等电点变化，能在注射部位形成六聚体；地特胰岛素以六聚体形式表达，以极慢速度释放入血液，且99%与白蛋白结合。

　　优势 与中效人胰岛素（精蛋白锌胰岛素）相比，无明显作用高峰，持续时间＞24小时，故注射时间灵活，夜间低血糖少，因防御性进食导致的体重增加随之减少。

　　预混胰岛素类似物

　　特点 预混胰岛素类似物是一定比例（常见比例为30:70、25：75或50：50）的短效（或速效）类似物与中效胰岛素（或与精蛋白结合速效类似物）的混合制剂，其中短或速效成分用于控制当餐餐后血糖，而中效成分作为基础胰岛素，控制第2餐或空腹血糖。

　　优势 与预混人胰岛素相比，其优势主要在于其中含速效胰岛素类似物。临床研究显示，精蛋白门冬胰岛素30每日三餐前皮下注射较每日两次注射的血糖控制效果更佳，接近于每天4次的基础-餐时胰岛素治疗，可作为简单的胰岛素强化治疗模式。

　　小结

　　总之，胰岛素类似物的优势在于其作用特点更接近于人体胰岛素分泌模式，可更好地控制血糖，减少不良反应，且注射时间灵活，患者依从性更佳。