病例概述

　　患者女性，55岁，因“反复餐后低血糖1年，意识丧失15 min”就诊。

　　现病史 近1年反复低血糖，多发于餐后，无明显多饮、多尿、多食病史，此次入院时已昏迷，急诊血糖为1.7 mmol/L,紧急静脉注射50%葡萄糖40 ml后意识恢复，为进一步查明低血糖原因入院。

　　既往史及家族史 未用任何口服降糖药或胰岛素，有188bet在线平台网址 家族史，无饮酒、肝病、消化道手术史。

　　查体 身高 152 cm，体重 42 kg，体质指数（BMI） 18.1 kg/m2；甲状腺无肿大，心肺无异常，双下肢无水肿。

　　实验室检查 血、尿常规及肝肾功正常。糖化血红蛋白（HbA1c） 5.3%，空腹血糖（FPG） 4.2 mmol/L，空腹胰岛素及C肽正常。头颅磁共振成像（MRI）正常，腹部B超无异常。

诊断分析

　　初步分析

　　·因患者反复出现餐后低血糖，且本次急诊检测血糖为1.7 mmol/L，伴昏迷，补充葡萄糖后意识恢复，故“低血糖昏迷”诊断可基本确定；

　　·患者无明显多饮、多尿、多食病史，FPG为4.2 mmol/L，HbA1c 为5.3%，空腹胰岛素及C肽正常，但有188bet在线平台网址 家族史，须进一步评价糖代谢情况，应行延长的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；

　　·因患者无饮酒史，故排除酒精性低血糖；从未有任何消化道手术或使用任何口服降糖药及胰岛素病史，故排除倾倒综合征和药物性低血糖；无肝病史及肝功能正常，故不考虑肝源性低血糖；还须进一步鉴别胰岛素瘤、自身免疫性低血糖、胰外肿瘤性低血糖和内分泌疾病致升糖激素减低引起的低血糖。

　　入院进一步检查

　　·肾上腺皮质激素（ACTH）检查示，皮质醇水平及节律正常；生长激素及甲状腺功能正常；胰岛素抗体水平正常；癌胚抗原（CEA）和癌抗原199（CA199）正常；腹部CT无异常。

　　·动态血糖监测系统（CGMS）显示晚餐（17：30）前有2次低血糖，血糖分别为3.0 mmol/L和3.1 mmol/L，患者无意识改变，仅觉头晕、出汗和心悸；

　　·延长OGTT试验显示，空腹血糖为5.1 mmol/L, 2 h血糖10.3 mmol/L，4 h血糖为2.7 mmol/L；空腹胰岛素为7.3 μU/ml, 胰岛素高峰出现在2 h，为 97 μU/ml，高分泌延长至3 h； 72 h饥饿试验显示，血糖最低为3.7 mmol/L，胰岛素为3.0 μU/ml，皮质醇为30.6 ug/dl。

　　处理

　　·根据以上结果排除内分泌疾病致升糖激素减低而引发的低血糖；

　　·胰岛素抗体水平正常，排除自身免疫性低血糖；

　　·CEA和CA199正常，腹部CT无异常，排除胰外肿瘤性低血糖；

　　·72小时饥饿试验显示血糖3.7 mmol/L，未出现低血糖，且胰岛素无高分泌，排除胰岛素瘤；

　　·虽空腹血糖正常，但服葡萄糖后2 h血糖为10.3 mmol/L，且胰岛素释放高峰后移，故诊断为糖耐量异常（IGT）。

　　进一步分析确诊

　　患者空腹血糖正常，餐后血糖高，餐后3~4 h 易出现低血糖，最适合的药物为α糖苷酶抑制剂阿卡波糖。给予患者阿卡波糖（3次/日，1片/次）治疗, 治疗期间监测血糖, 未出现餐后低血糖；餐后2 h血糖为8.0 mmol/L, 餐后2 h胰岛素为23.2 μU/ml，餐后4 h血糖为5.6 mmol/L。

　　讨论

　　此患者无明显诱因反复发生低血糖。空腹低血糖常见原因有胰岛素瘤、内分泌疾病致升糖激素降低、药物性低血糖、酒精性低血糖、肝源性低血糖、胰外肿瘤性低血糖。餐后低血糖的常见原因是胃大部切除术后倾倒综合征、特发性功能性低血糖、自身免疫性低血糖、早期2型188bet在线平台网址 性反应性低血糖。

　　该患者未使用任何口服降糖药或胰岛素，亦未发现任何胰岛素瘤和其他内分泌疾病的证据，也无任何肿瘤征象（CT和肿瘤标志物检查阴性），通过延长OGTT检查证明为餐后反应性低血糖。

　　餐后反应性低血糖的常见病因有188bet在线平台网址 早期、倾倒综合征、特发性低血糖等。倾倒综合征发生于胃肠道手术之后，但此患者无手术病史。特发性低血糖仅在排除其他原因的低血糖后才可诊断，而此患者糖耐量减退，昏迷是胰岛素释放高峰后移引起餐后反应性低血糖引发的。频繁发生的低血糖可损害机体对低血糖的应激反应，而加用阿卡波糖可减少餐后早期碳水化合物的吸收，减少刺激高胰岛素分泌，又可延缓碳水化合物的吸收，从而防止后期低血糖的发生。 

　　餐后高血糖的危害与治疗

　　餐后高血糖的危害

　　流行病学资料显示，餐后和负荷后的高血糖与心血管风险及患者预后之间存在非常密切的相关关系。

　　欧洲188bet在线平台网址 诊断标准合作分析（DECODE）研究入选了10个医疗中心的22514例30~89岁的研究对象（其中796例为已知188bet在线平台网址 ），以比较空腹血糖和餐后2 h血糖与心血管死亡率的关系。中位随访8.8年后结果显示，在2 h血糖的基础上加入空腹血糖不能提供更多的预测信息，但在空腹血糖的基础上辅以2 h血糖，则可显著提高对全因死亡及心血管死亡的预测能力，这说明与空腹血糖相比，餐后2 h血糖是总体死亡率更好的预测指标。

　　而亚洲188bet在线平台网址 诊断标准合作分析（DECODA，上图）研究收集了亚洲9个国家随访5~10年的27项研究数据（纳入6817例研究对象），以判定空腹血糖及75 g葡萄糖负荷后2 h血糖对患者全因死亡及心血管死亡的预测作用，此研究的结果与DECODE研究结果相似。

　　意大利都灵的一项随访14年的研究显示，仅餐后2 h血糖是心血管事件和全因死亡率的独立预测因素。

　　近期，日本的一项前瞻性观察研究显示，餐后高血糖较HbA1c能更好地预测188bet在线平台网址 视网膜病变。研究者在232例2型188bet在线平台网址 患者中进行了横断面研究，多元回归分析显示，餐后高血糖和188bet在线平台网址 视网膜病变及神经病变独立相关。另外，餐后高血糖还和188bet在线平台网址 肾病相关，但不是独立相关。

　　还有两项研究表明，当HbA1c＜7.3%时，餐后血糖对HbA1c的贡献＞70%，即使HbA1c水平≥9.3%，餐后血糖的贡献仍占40％，故降低餐后血糖尤为重要。

　　另外，还有大量证据表明，餐后高血糖和氧化应激、颈动脉内膜和中膜厚度及内皮功能障碍间存在因果关系，以上因素均为心血管疾病的标志物。

　　此外，还有研究显示，餐后高血糖和老年人的认知功能障碍及某些肿瘤相关。

　　餐后高血糖的治疗选择：α-糖苷酶抑制剂

　　α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖具有独特的“消峰去谷”作用，可有效降低患者的餐后血糖和HbA1c，并改善血糖的波动性，减少心血管事件。

　　中国一项关于阿卡波糖的研究纳入2型188bet在线平台网址 或糖耐量受损（IGT）患者2550例，研究者给予其阿卡波糖（50 mg，3次/日）治疗，平均治疗13.9周，结果显示，阿卡波糖组患者HbA1c降低1.4%，FPG降低2.14 mmol/L，餐后2 h血糖降低5.1 mmol/L。该结果表明阿卡波糖对于中国2型188bet在线平台网址 和IGT患者而言是有效、安全和被广泛接受的。