一般情况

　　患者男性，39岁，因发现血糖升高3年，控制不佳1年，3月1日入院。自发病以来，一直服用格列美脲4 mg qd、阿卡波糖75 mg tid、吡格列酮30 mg qd、二甲双胍0.5 g tid控制血糖。后因未严格控制饮食，近2年来血糖控制一般，1年前HbA1c为8%。之后门诊随诊，血糖逐渐升高。既往高血压史3年，痛风史1年，10余年前曾行胆囊切除术。

　　查体

　　血压140/82 mmHg，身高170 cm，体重85 kg，BMI 29.4 kg/m2，腰围94 cm，臀围90 cm，腰臀比1.04。

　　辅助检查

　　FPG 11.02 mmol/L，负荷后0、0.5、1、2 h后胰岛素浓度分别为9.51、22.70、24.09、17.89 mU/L；C肽浓度分别为0.78、0.86、1.16、1.27 nmol/L；HbA1c 9.1%；TG 322 mg/dl；TC 163 mg/dl；LDL-C 70 mg/dl；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）45 mg/dl，血尿酸264 μmol/L，尿糖（4+）、尿酮体（-）、24 h尿蛋白494 mg，血、尿皮质醇。B超提示脂肪肝。

　　诊断

　　T2DM、188bet在线平台网址 肾病（Ⅲ期）？、肥胖症、高血压2级（极高危）、血脂异常症、脂肪肝、痛风。

　　治疗经过

　　患者基础胰岛素呈高分泌型，糖负荷后有胰岛素分泌高峰，提示以胰岛素抵抗为主。遂将二甲双胍剂量增至1.0 g bid，继续服用格列美脲、阿卡波糖、吡格列酮，加用利拉鲁肽0.6 mg qd皮下注射。

　　3天后复诊FPG 6.1 mmol/L、PPG 7.80-4.8-7.1 mmol/L，血压136/80 mmHg。遂格列美脲减量为2 mg qd，其他治疗不变。患者食欲略减退、但无恶心、腹胀。一周后调整利拉鲁肽至治疗剂量1.2 mg qd皮下注射，停用格列美脲及吡格列酮。利拉鲁肽用药4周时，患者自测FPG 6.0 mmol/L，PPG 6.6-6.1-6.3 mmol/L，嘱阿卡波糖减量为50 mg tid，其他治疗不变。8周后，患者一般情况良好，血压120/80 mmHg；TG 187 mg/dl；TC 158 mg/dl；LDL-C 68 mg/dl；HDL-C 50 mg/dl；HbA1c 6.9%；FPG 6.02 mmol/L；PPG 7.80 mmol/L；24 h尿蛋白247 mg，肝、肾功能正常。体重较治疗前减轻4.5 kg。

　　■ 讨论

　　当前，随着经济发展和工业化进程的加速，188bet在线平台网址 、肥胖、脂代谢紊乱、高血压等非传染性疾病的发病率日益升高，成为危害人类健康的无情杀手。有学者提出188bet在线平台网址 是冠心病的等危症，而肥胖、脂代谢异常等代谢紊乱状态又进一步加速了188bet在线平台网址 、冠心病的发生发展。临床实践中发现，肥胖患者往往存在高胰岛素血症、胰岛素抵抗，使血糖控制更加困难。如果能在降糖同时减轻患者体重，将更有利于代谢状态的改善，从而降低心血管事件发生风险，为患者带来更多获益。

　　GLP-1是一种内源性肠促胰素激素，具有多种生理作用，特别是葡萄糖浓度依赖性地促进胰腺β细胞分泌胰岛素，同时葡萄糖浓度依赖性地抑制α细胞分泌胰高血糖素，从而安全有效地调节血糖水平。人GLP-1类似物利拉鲁肽与天然GLP-1不同的是，其在人体中的药代动力学和药效学特点均适合每天一次的给药方案，且具有更高的酶稳定性和较长的血浆半衰期，能够以葡萄糖浓度依赖的模式刺激胰岛素的分泌，同时降低过高的胰高血糖素的分泌。因此，当血糖升高时，利拉鲁肽刺激胰岛素分泌，并抑制胰高血糖素分泌。相反，在低血糖时，利拉鲁肽能够减少胰岛素分泌，且不影响胰高血糖素分泌。利拉鲁肽降糖机理还包括轻微延长胃排空时间，并且能通过增加饱腹感和减少能量摄入降低体重和体脂量。多项临床研究显示，利拉鲁肽可同时降低患者FPG、PPG 及HbA1c水平，并具有改善胰岛β细胞功能及减轻患者体重、降压、调脂等多重效应。利拉鲁肽减轻体重的作用有效并持久，与二甲双胍联用时效果更显著。

　　本例患者较年轻，188bet在线平台网址 病史3年，同时伴有腹型肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝、痛风多种代谢性疾病。发病以来，一直使用4种口服降糖药治疗，FPG、PPG 、HbA1c水平仍很高、未达到控制目标，尤其近1年来血糖控制日益不佳。因该患者明显存在高胰岛素血症、胰岛素抵抗，在治疗方面，应主要针对这一病理生理缺陷。因而在生活方式干预同时增加了二甲双胍的剂量，并起始利拉鲁肽治疗。患者应用利拉鲁肽后，血糖控制改善，FPG和PPG 水平均显著降低，监测血糖情况调整用药方案和剂量，遂逐渐减少直至停用磺脲类（格列美脲）及噻唑烷二酮类（吡格列酮）降糖药物，减少α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）的剂量。2个月的治疗过程中患者未发生明显副作用，且体重减轻明显，血压、血脂也得到改善。

　　当然，作为新上市的降糖药，利拉鲁肽的远期疗效有待进一步观察。