睡前加服二甲双胍有效改善黎明现象

　　新疆医科大学第五附属医院内分泌科 李英

　　病历摘要 患者男性，44岁，2年前确诊为2型188bet在线平台网址 （T2DM），既往间断口服格列吡嗪，血糖控制不佳，以空腹血糖（FPG）升高为主，黎明现象难以控制。查体：血压130/80 mmHg，体质指数（BMI）27.1 kg/m2。实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c）为8.9%，夜间血糖为7.5 mmol/L，FPG为10 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为24 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为35 IU/L。腹部超声提示轻度脂肪肝。患者既往无长期大量饮酒史，乙肝、丙肝抗体均阴性，故诊断为非酒精性脂肪肝。

　　治疗经过 在生活方式干预基础上服用二甲双胍（格华止®）。治疗初服用二甲双胍0.5 g，1次/d，后逐渐加量，治疗第24日后二甲双胍剂量为0.5 g，4次/d（三餐后及睡前服用），3个月后复查结果为，HbA1c为6.8%，ALT为20 IU/L，AST为20 IU/L，整个治疗期间无不良反应发生。

　　病例分析 美国188bet在线平台网址 学会（ADA）、欧洲188bet在线平台网址 研究学会（EASD）及国内临床指南不断肯定了二甲双胍作为降糖基石药物的地位，其对FPG和餐后血糖（PPG）均有较好的控制效果，改善外周胰岛素抵抗，不增加低血糖风险，可降低HbA1c水平1%~2%。2012年，美国内科医师学会（ACP）最新指南也同样推荐二甲双胍为T2DM患者初始治疗的首选药物。该患者FPG、餐后血糖（PPG）及HbA1c水平均较高，存在黎明现象，加之腹型肥胖，尚无并发症，无二甲双胍应用禁忌证，接受二甲双胍治疗，平稳降糖，无低血糖发生。睡前加用二甲双胍0.5 g有效改善黎明现象。非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗有关，理论上增加胰岛素敏感性可以阻止非酒精性脂肪肝的发展。

　　病例小结 ①二甲双胍降糖效果显著，安全性良好，是降糖治疗的基石，T2DM患者如无禁忌证，即应接受生活方式干预联合二甲双胍的治疗方案，并应将二甲双胍的应用贯穿于整个病程；②“起始小剂量并持续加量”的给药方式有利于增加患者对二甲双胍的治疗顺应性；③2000 mg/d的二甲双胍剂量可获得最佳血糖控制效果，临床应强调二甲双胍“足量达标”概念；④睡前加服二甲双胍可有效改善血糖黎明现象；⑤二甲双胍在改善胰岛素抵抗方面得到广泛证实，可改善非酒精性脂肪肝的肝功能和肝组织学指标。

　　二甲双胍在体重正常T2DM患者中的应用

　　广州医学院第二附属医院内分泌科 李万根

　　病历摘要 患者男性，15年前确诊为T2DM，既往服用国产双胍类降糖药、格列本脲、阿卡波糖等，2年前启用胰岛素（52 U/d）治疗。查体：体重为61 kg，BMI为19.5 kg/m2，无其他阳性体征。实验室检查：FPG为10.5 mmol/L，HbA1c为8.5%，肝肾功能正常。

　　治疗经过 加强生活方式干预；国产双胍类降糖药换为二甲双胍（格华止，0.5 g，3次/d）联合胰岛素（40 U/d）。治疗1个月后患者FPG为6.0 mmol/L，PPG为7.9 mmol/L，HbA1c为7.5%；治疗3个月后FPG为5.5 mmol/L，PPG为7.5 mmol/L，HbA1c为7.2%；1年后血糖仍控制平稳，体重为63 kg。

　　病例分析 二甲双胍可直击病因，有效改善胰岛素抵抗，全面降低血糖，控制体重，安全性良好，同时降低远期心血管并发症发生风险，是T2DM的全程首选基础用药，受到国内外临床诊疗指南一致推荐。然而，体重正常的T2DM患者是否也能从二甲双胍获益而体重不受到明显影响呢？英国国家健康与临床优化研究所（NICE）制定的T2DM临床指南指出，无论是体重正常还是超重T2DM患者，二甲双胍都是一线降糖药物。2003年国际188bet在线平台网址 联盟（IDF）地区合作指南也支持二甲双胍用于超重和非超重两类T2DM患者。事实上，二甲双胍能够改善体脂分布，有效减少内脏脂肪。这对改善中心性肥胖、改善胰岛素抵抗具有重要意义。日本研究证实，BMI＜25 kg/m2的患者长期服用二甲双胍，体重不会持续降低。另有研究显示：服用二甲双胍（0.5 g/d）胃肠道不良反应发生率与安慰剂相似；在1~2.5 g范围内，不同剂量二甲双胍所产生的胃肠道不良反应发生率大致相同，无明显量-效关系。

　　病例小结 ①二甲双胍是国内外指南一致推荐的T2DM首选降糖药物，且可贯穿疾病全程，患者如无禁忌证，降糖方案中应将二甲双胍作为基础治疗药物，并应一直保留在降糖方案中；③对于体重正常的T2DM患者，长期服用适量二甲双胍（0.5 g，3次/d）可达到良好的降糖效果，且体重无明显改变；④联用二甲双胍可明显减少胰岛素用量，减少血糖波动；⑤适量增加二甲双胍剂量并不增加胃肠道不良反应。