[接《拦截188bet在线平台网址 肾病骨牌效应1》] 

　　多重危险因素促发急性肾损伤（AKI）及急性左心功能衰竭。①感染可能是始动因素引发AKI，血培养阴性似无菌血症直接证据，但不能除外已有脓毒血症，切开引流前患者高热不退，白细胞计数很高，血沉快达98 mm/h，在已有188bet在线平台网址 肾病（DN）基础上，又出现炎症反应，血肌酐（Scr）从入院64 μmol/L（急查，正常值62～106 μmol/L）至入院后第4天（1月9日）Scr值升高至182 μmol/L（平查，正常值44～133 umol/L），按AKI诊断标准已>26.5 umol/L或比原有水平高50%。② 对比剂肾损害（CIN）不除外，虽然在1月12日清创术前在足窦道只用了5 ml泛影葡胺对比剂，但1月9日MRA检查时注射钆喷酸匍胺20 ml，这可能是在DN和感染诱发AKI基础上更容易诱发CIN的原因，也符合CIN发病时间（多在注射对比剂后24～72 h发病，Scr增高>44 μmol/L或超过25%为标准，3～5 d后达高峰，通常在7～10d后Scr恢复原来水平），而患者Scr升高达217 μmol/L的时间恰好是注射对比剂后4～5天，如能观察到用对比剂前后出入量情况会有一些帮助。③ 可能还有低血红蛋白及相对低血压所致低灌注、低氧供加重肾损害。患者在术中血压“平稳”，实际上已从入院时140/80 mmHg下降至100～110 mmHg/60～70 mmHg水平。患者心率快（＞100次/分），加重心肌低灌注及缺氧、缺血致肾损害、心肌损害的心功能不全。④ 心功能不全伴微血管通透性增加再加上因低蛋白血症血管内低渗透压而发生的心包及胸腔积液，从而导致剧烈连锁反应。

　　急性心肾损害处理的关键事项

　　解放军总医院肾脏内科 程庆砾教授：188bet在线平台网址 足感染患者往往合并肾功能异常，甚至出现AKI等并发症，首先要仔细分析病史和病程。如果既往无明确慢性肾脏病史，应考虑感染后急性肾小球肾炎或感染引起AKI，应尽早清创处理，控制感染就可明显改善肾功能；如果患者在188bet在线平台网址 足感染前已经出现肾功能异常，就必须在清创手术围术期内正确处理好肾脏问题，保证清创手术不受到干扰或术后出现肾功能进一步恶化。

　　188bet在线平台网址 足感染是一个比较严重的临床问题，无论如何，对患者进行早期彻底清创治疗、尽量控制感染蔓延是必须的，否则，如果引起脓毒血症，其危害就会更大。

　　清创术围术期重要问题如下。

　　① 保证患者足够血容量，防止出现容量不足引起的肾前性急性肾损伤，对于重症患者，必要时还要监测中心静脉压变化（最好维持在8~10 cmH2O之间），中心静脉压过高或过低均可明显影响肾小球滤过率。

　　② 维持血压稳定，防止血压急剧变化，如果患者平均动脉压低于70 mmHg或收缩压在短期内急骤下降＞20 mmHg，就有可能发生急性肾损伤。

　　③ 尽量避免使用肾毒性药物（如有肾毒性抗生素）、大剂量或不规范使用抗生素、非类固醇类抗炎药（尤其注意含此类药物的中成药）、含碘对比剂（尤其是血管内大剂量使用或短期内重复使用）等。

　　④ 如果患者有心功能异常、贫血或严重营养不良等情况，可能会出现“心肾综合征”或“心-肾-贫血综合征”等，此时根据不同临床情况进行对症处理也非常重要。

　　北京大学第一医院心内科许玉韵教授： 此188bet在线平台网址 并发外周血管病患者，历经严重感染、清创手术、AKI、心肌损伤伴急性左心衰竭等关口，终于好转恢复。对此类病例有以下几点建议。

　　① 对188bet在线平台网址 足感染的处理尤其是已发展到深部感染，应根据整体病情，针对多重高风险因素制定出较全面对症诊疗措施，关键是早期诊断并予适当干预措施及手术，减少伤残。

　　② 临床对MRI检查应用钆喷酸葡胺引起CIN关注不够。一般在冠脉造影或肺、腹部增强CT应用泛影葡胺时高度警惕CIN发生，尤其在肾功能已有损害，又无加强排泄措施（水化）下更易发生，参见《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2007，357:720）。

　　③ 这是一例涉及多学科（内分泌、肾脏、感染、心血管、外科）的复杂病例，需要加强各科间沟通交融、紧密合作，如在术前进行相关学科会诊，诊治效果会更好。

　　④ 反思以往传统概念中的误区“188bet在线平台网址 微血管病变多在188bet在线平台网址 确诊10年后才出现”，但新近美国全国健康和营养调查显示：2型188bet在线平台网址 患者在确诊前24%和21.5%已存在肾病和周围神经病变，故单凭患者提供的患病时间不一定可靠，应重在临床表现结合检查综合分析。

　　⑤ 加强慢性病患者随诊，社区管理工作（患者、家属、医护人员等）一体化合作与防治。如患者Scr恢复正常，应复查24h尿微量白蛋白定量，帮助了解患者入院前后肾功能状态。

　　⑥ Scr值升高多已是肾功能损伤较晚期表现，目前提出胱蛋白酶抑制剂C是主要反映肾小球损伤的更敏感指标。