病例 患者女，41岁，因“发现血糖升高1年，左足破溃1月余”于1月4日就诊入院。1年前确诊“2型188bet在线平台网址 ”，因双下肢水肿，尿蛋白3+，诊断“188bet在线平台网址 肾病”，不规律口服降糖药，血糖控制欠佳。1月前左足烫伤自行换药后破溃，静脉抗感染1周效果不佳，1月4日上午门诊换药时行足背部切开引流。无高血压、冠心病、脑血管病、卒中等病史。体温39.0℃ ，脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压140/80mmHg。双下肢轻度水肿，左下肢为著，左足水肿，左足第1、3、5足趾跖关节溃烂、第4趾坏疽，皮肤颜色发黑伴脓液溢出，有恶臭，足背外侧缘有一长约3 cm×0.5 cm大小破溃，肌腱外露，双足背及胫后动脉未触及。

　　入院诊断为188bet在线平台网址 足并感染（左，Wagner3级，TEXAS 4D）、2型188bet在线平台网址 ，188bet在线平台网址 下肢血管病变、188bet在线平台网址 肾病（IV期） 、188bet在线平台网址 周围神经病变。

　　入院初检查

　　入院后处理及检查结果演变

　　1月4日

　　入院后予静脉抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.75 g,Q8h 奥硝唑0.5 g,Q12h）、诺和灵R+N降糖治疗。体温有所下降，3日后复查血常规白细胞15.3×109/L，中性粒细胞77.0%，血红蛋白95 g/L，血沉29 mm/h。

　　1月5日

　　行左足底切开、引流脓液，足底约2×0.5 cm纵向切口 ，可向下探及约2.5 cm。

　　1月9日

　　尿素氮5.99 mmol/L，肌酐182 mmol/L（平查）

　　白蛋白23.5g/L（入院未查）,总胆固醇4.0 mmol/L,甘油三酯1.73 mmol/L，HDL-C 0.82 mmol/L，LDL-C 2.44 mmol/L,

　　下肢MRA检 查，应用钆喷酸葡胺注射液20 ml，提示双小腿动脉多发狭窄，符合188bet在线平台网址 足血管改变。

　　1月10日

　　尿素氮6.56 mmol/L，肌酐139 mmol/L（急查） 。

　　1月11日

　　行足窦道造影（泛影葡胺约5 ml），外用于创口窦腔内，未行其他造影剂检查。

　　1月12日

　　胫神经阻滞麻醉下行188bet在线平台网址 足清创截趾术，术中出血约100 ml，血压波动于100-110 mmHg/60-70 mmHg,术后当天输入液体约400 ml，包括10 g白蛋白，尿量不详。患者术后血压120/70 mmHg。

　　1月14日

　　患者出现呼吸困难，端坐呼吸，恶心、呕吐，双肺闻及湿音，双下肢水肿。

　　血常规示白细胞16.7×109/L，中性粒细胞87.0%，血红蛋白65.2 g/L 。

　　白蛋白31.3 g/L，尿素氮12.81 mmol/L，肌酐217 mmol/L，肌红蛋白97.1 ng/ml（正常值0～70 ng/ml）。

　　肌钙蛋白监测（正常值0-0.05 ng/ml）： 3:13 0.712 ng/ml 、 07:52 0.564 ng/ml、12:26 0.286 ng/ml、18:06 0.411 ng/ml。

　　血气分析示pH值7.41、氧分压54 mmHg。

　　心电图示窦性心动过速（心率110次/分），肢导低电压，ST-T改变（II、III、aVF、V4～6导联ST段压低0.05～0.15 mV, I、aVL、II、III、aVF、V4～6 导联T波倒置或低平）。

　　床旁胸片示双侧胸腔积液，右侧为著，右肺下野及双肺心影后可疑淡片影，卧位心影增大。

　　心脏B超示坐位背部，双侧胸腔间隙斜切第7肋以下均可见液性暗区，最大间距分别为：右侧8.7 cm，左侧7.3 cm。

　　予扩冠、利尿、强心（小剂量西地兰分次静推）、补充血容量、纠正低蛋白、胸腔闭式引流、加强抗感染（美罗培南）等治疗。

　　2月4日

　　肌酐100 mmol/L （平查）；

　　2月9日

　　血常规示白细胞6.2×109/L ，中性粒细胞47.0%，血红蛋白111 g/L。

　　尿素氮6.94 mmol/L，肌酐52 mmol/L ，当日急查尿素氮8.81 mmol/L，肌酐112 mmol/L。

　　3月6日

　　尿素氮6.94 mmol/L，肌酐52 mmol/L（平查）

　　心脏彩超示左房前后径4.1cm 左室前后径5.2cm ，左房室大，室壁厚度正常，收缩运动普遍减低，左室下壁及室间隔近心尖段显著；舒张期二、三尖瓣上可探及少量反流信号、二尖瓣口血流频谱E/A<1，LVEF正常（46%）。

　　4月16日

　　尿素氮8.52 mmol/L，肌酐54 mmol/L （平查）。

　　专家讨论

　　急性肾损害缘于188bet在线平台网址 肾病？感染？两者兼有？

　　解放军总医院肾脏内科程庆砾教授：该病例临床情况复杂，先应明确诊断。患者入院时肾功能正常，入院后血肌酐增高，似乎可考虑为“医院内获得性急性肾损伤”，但病历显示患者除188bet在线平台网址 足感染之外，无脓毒血症证据（仅发热，血培养阴性），无低血容量表现，无肾后梗阻临床证据，抗生素剂量在合理范围内，未使用肾毒性药物，未经静脉使用含碘对比剂，188bet在线平台网址 足清创手术中虽血压较平时一过性降低，但平均动脉压仍维持在80 mmHg以上。因此，没有任何引起“医院内获得性急性肾损伤”病因。此外，患者188bet在线平台网址 病史和病程不清楚，因此，诊断“188bet在线平台网址 肾病”似乎无确切证据（如不能行肾穿刺，至少应行眼底视网膜血管检查）。

　　考虑患者是在188bet在线平台网址 足严重感染后出现蛋白尿、血尿和急性肾损伤，因此，诊断不能除外“感染后急性肾小球肾炎”。患者清创术后感染逐渐控制，血肌酐逐渐恢复，这些也支持以上诊断，如有肾穿刺病理结果就能明确诊断。

　　感染后急性肾小球肾炎在既往临床认识中仅局限于“链球菌感染后急性肾小球肾炎”，儿童和老年患者多见。近年研究发现葡萄球菌、革兰阴性杆菌、病毒等感染同样会引起感染后急性肾小球肾炎，临床表现类似于“链球菌感染后急性肾小球肾炎”，最重要的治疗措施是尽快控制感染。

　　北京大学第一医院心内科 许玉韵教授：总体评估患者病情（危险度）是成功诊疗关键。患者系188bet在线平台网址 并发全身微血管病变：① 肾病变（大量蛋白尿、红细胞增多）；② 脑微血管受累眼底改变（渗出、大量出血及棉絮斑块等）；③心功能改变（心脏超声示左房大、左室舒张末内径4.7～5.2 cm、室间隔和下壁邻近心尖部阶段性收缩功能减低、LVEF由59%下降至46%，E/A<1只能粗估有1～2级舒张功能不全、心肌缺血损伤（ST段改变、肌钙蛋白升高），清创术后出现急性EF值保留的左心功能衰竭；④外周血管病变和外周神经病变。

[未完待续，接《拦截188bet在线平台网址 肾病骨牌效应2》]