作者: Zachary T. BLOOMGARDEN, Andrew DREXLER 

　　在2年前的一项基于英国综合医疗实践研究数据库的报告中，Currie等人¹对27965名接受口服药物联合治疗的188bet在线平台网址 患者和20005名最初接受口服药物治疗后又接受胰岛素治疗的188bet在线平台网址 患者进行了调查。经过长达5年的随访期后发现，最低死亡率组是那些平均A1c为7.5%的患者，A1c水平更高或更低的都与更低的生存率相关。这种情况在胰岛素治疗组中更为明显，与A1c水平控制在7.5%的患者相比较，A1c水平在10.5%或者6.0%的患者死亡率几乎翻了一倍。¹

　　 最近发表的两项关于肾功能不全的188bet在线平台网址 患者的流行病学研究结果也表现出了相似的特征。Shurraw等人²对23296名肾小球滤过率（GFR）低于60 mL⁄分钟/1.73m²的188bet在线平台网址 患者进行了调查，结果发现那些A1c>8%或者<6.5%的患者生存率更低，虽然只有那些A1c>9%的患者更容易进展至终末期肾病（ESRD）。在第二项研究中，Ricks等人³调查了54757名接受持续性血液透析治疗的188bet在线平台网址 患者，结果发现A1c≥10%的患者3年死亡率比A1c控制在7%～7.9%的患者高19%，而A1c≤5%的患者死亡率还要高得多（高达35%）。   

　　 “U型曲线”的生物学意义是什么？这种相关性已经妨碍了我们对肥胖与疾病之间关系的理解。对于体质指数（BMI）与死亡率之间的关系，吸烟者与非吸烟者间存在分歧（BMI更低的吸烟者死亡率更高，而在非吸烟者中高BMI者死亡率更高）⁴，因此有假说认为低体重是疾病状态所致⁵。在一些排除了吸烟者与饮酒者以及那些已被诊断其他疾病人群的研究中，发现那些低体重水平与高体重水平人群的死亡率也都更高⁶。存在类似U型曲线的报告包括血压⁷、饮酒量⁸、空腹胰岛素⁹以及睡眠时间¹⁰。对A1c的问题是：由于低A1c水平(即非188bet在线平台网址 人群的正常水平)与不良预后相关，U型曲线的存在是否意味着2型188bet在线平台网址 患者最好将A1c水平控制在一个轻度升高的水平上？抑或该效应是由造成A1c水平降低且预后不良否的混杂因素所致？

　　 在概念上很难理解对非188bet在线平台网址 人群而言是正常的血糖水平，为什么在188bet在线平台网址 人群中会（直接）引起不良的后果。不过，重要的是要认识到，随着疾病的进展血糖与预后之间的关系可能会变得不太一致。在Shurraw等人²的研究中，A1c与可能进展至ESRD之间的相关性只有在GFR>40 mL⁄分钟/1.73m²的分组中才有显著性意义，并且基线时GFR水平越高相关性越明显。与之相似的是，在美国退伍军人188bet在线平台网址 试验中，在那些基线时冠状动脉钙化评分低于而非高于100分的188bet在线平台网址 患者中进行强化降糖治疗可以获益¹¹。这可能是因为，当188bet在线平台网址 并发症进展到某种程度时就不能从改善血糖中受益，此时强化血糖控制可能只会使低血糖带来的危害明显增加。如果认为改善血糖可以改善预后不良，这一想法自然而然就会将生化学评估血糖控制与采用各种手段降低血糖混为一谈。有一些新的改善血糖的治疗方法，它们在降糖的同时又无不良后果¹²。另外，虽然A1c与血糖之间的关系显著，但是在Ricks等人³的研究中，只有刚刚超过三分之一的血糖变化可以用A1c水平来解释，低血糖与死亡率之间的关系更弱于低A1c与死亡率之间的关系³。这可能是因为A1c并不能充分地精确地反映所有的血糖测量情况¹³，尤其是那些肾功能不全或者贫血的患者，他们的A1c特别容易使人误导¹⁴。我们要知道，188bet在线平台网址 人群中约有20%的人测定的A1c水平与从其平均血糖中预测得出的A1c水平差异度>1%¹⁵。

　　 “U型曲线”现象是否意味着2型188bet在线平台网址 患者血糖正常化是个误导？对此目前尚无定论，但对那些相对早期的188bet在线平台网址 患者而言，我们应该继续优化血糖控制，防止其并发症的发展，同时确保避免治疗带来的不良作用，特别是那些与低血糖相关的不良作用。  

　　原文：Bloomgarden ZT and Drexler A. Is there a U-shaped curve of A1c versus mortality? J Diabetes.2012; 4: 107-108.