病历摘要

　　主诉

　　患者，男性，43岁，因“视力模糊、乏力、恶心、头晕3小时” 于2011年12月2日就诊于上海广中路街道社区卫生服务中心。

　　现病史

　　患者2002年在外院确诊“2型188bet在线平台网址 ”，长期口服二甲双胍 0.5 g，3次/日，血糖控制良好（空腹血糖5~6 mmol/L，餐后血糖7~8 mmol/L）。2011年11月28日，在公园散步时感到乏力、疲劳，此后出现明显口渴、多饮、多尿，夜间明显。患者食欲正常，日间主食500 g左右。12月1日因口渴而大量进食西瓜等水果，次日晨起自觉疲倦、乏力明显加重，早餐二两肉馒头后出现视力模糊、恶心、头晕即来就诊。本次发病否认肢端麻木及疼痛，无发热、咳嗽，无心悸、胸闷，无呕吐、腹泻，无不洁饮食史，否认外伤史。

　　既往史

　　2000年患者因血压140~160/90~100 mmHg在外院诊断高血压，服用氨氯地平+缬沙坦+比索洛尔治疗（具体用法不详），目前血压维持在120~130/80~90 mmHg。2002年外院确诊“2型188bet在线平台网址 ”，当时体重80 kg、身高165 cm，长期口服二甲双胍，血糖控制良好。血脂正常。否认肝炎，结核、伤寒，血吸虫等其他传染病史。否认青霉素等药物或食物过敏史。否认输血史。

　　查体

　　体温37.5℃、脉搏115 次/分、呼吸频率 20 次/分、血压120/80 mmHg ，体重74 kg 。神清、精神萎，体型肥胖，步态正常，慢性病容，面色萎黄，表情淡漠，定向力存在，反应稍迟钝，计算力可，检查合作，全身皮肤未见皮疹、出血点和瘀斑，肝掌（-）。未及浅表淋巴结，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，约0.25 cm×0.25 cm，光反应存在，无鼻搧，唇色红，可闻到酮味（烂苹果味）。咽红（-），双侧扁桃体未见肿大，牙龈无红肿、无溃破。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。肝颈反流征阴性。

　　双侧甲状腺未触及明显肿大。胸廓对称，呼吸顺畅，两肺呼吸音清，未及干湿音。心尖搏动在正常范围内，心率115 次/分，律齐，音强，各瓣膜区未及病理性杂音。

　　腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，扣诊鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。肛周无红肿，脊柱生理性弯曲存在。四肢关节活动自如，肌肉无萎缩，肌力、肌张力正常，足背动脉搏动良好。双下肢无凹陷性水肿，无杵状指、趾。神经系统生理反射存在，无病理反射。

　　实验室检查

　　2011年12月2日，空腹血糖31 mmol/L，糖化血红蛋白13.4%，尿常规：比重1.005，pH值为5.0，尿糖（+++）、 尿酮体（+++） ，尿微量蛋白15 mg/L。心电图：窦性心动过速。血常规指标无异常。

　　诊断

　　① 2型188bet在线平台网址 并发酮症酸中毒（DKA）；② 高血压病1级（极高危） 。

　　（上海市广中路街道社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海潍坊社区卫生服务中心、上海徐汇区龙华社区卫生服务中心、第二军医大学附属长海医院培训基地，复旦大学附属中山医院全科培训基地和中山医院全科医学科发言整理，14~15版均由 杨力实 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉 审阅）

　　DKA处理原则和转诊指标

　　治疗原则 治疗包括：① 胰岛素治疗：开始以0.1 U/（kg·h），每1～2 h监测血糖，当血糖降至13.9 mmol/L时，剂量减至0.05～0.10 U/（kg·h）；②补液：速度先快后慢，根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量及输液速度，患者清醒后鼓励饮水；③纠正电解质紊乱和酸中毒，见尿补钾，根据患者尿量及血钾情况补钾；④防治并发症。

　　转诊指标 当出现DKA情况时，社区医生应立即联系上级医院转诊。社区医院的治疗对象为诊断及治疗方案明确、血糖稳定的188bet在线平台网址 患者。

　　患者若属下列情况之一，则须立即转出或普通转出。须立即转出的患者：新诊断1型188bet在线平台网址 患者；188bet在线平台网址 伴发严重感染（如足溃疡感染、坏疽）；视力突然丧失，视网膜病变的188bet在线平台网址 患者；合并188bet在线平台网址 急性并发症者。须普通转出的患者：伴有妊娠1型或2型188bet在线平台网址 患者；发生肾脏损害的188bet在线平台网址 患者；发生威胁视力的视网膜病变的188bet在线平台网址 患者；病情稳定但须在综合医院接受并发症评估的患者。

　　根据188bet在线平台网址 危险度评级，分层管理

　　根据188bet在线平台网址 患者目前血糖控制情况将管理的人群分为3层，每层患者的管理方法和强度不同（表1）。

　　血糖控制不佳组 该组包括血糖控制较差者，指根据 《 188bet在线平台网址 血糖控制目标 》 （亚洲-太平洋地区 2 型188bet在线平台网址 政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行1次随访。

　　血糖控制良好组 该组包括血糖理想控制和一般控制的188bet在线平台网址 患者，指根据 《 188bet在线平台网址 患者血糖控制目标 》 ，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 个月进行1次随访管理。

　　188bet在线平台网址 前期组 该组包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（ IFG ）的患者，每 1 年进行1次随访管理。

　　明确管理目标 188bet在线平台网址 患者血糖、血压和血脂水平控制的目标值见表2。对于接受阿司匹林治疗的患者，建议长期使用的最佳剂量为75~100 mg/d。10年心血管风险>10%的188bet在线平台网址 患者，常规小剂量使用阿司匹林；10年心血管风险5%~10%的188bet在线平台网址 患者，考虑使用阿司匹林；10年心血管风险<5%的188bet在线平台网址 患者，不用阿司匹林。

[未完待续，接《 视力模糊乏力恶心头晕》(下)]