病历分享

　　患者女性，36岁，因“体重异常增加10余年”入院。

　　10余年前，患者体重逐渐增加，采用节食、运动、服用减肥药物等减肥措施，效果不佳或体重减轻后反弹，为进一步治疗到我院微创外科就诊，准备接受手术治疗。

　　术前

　　患者腹部膨隆，呈腹型肥胖，体质指数（BMI）为29.5 kg/m2，腰围为102 cm。空腹血糖水平为7.4 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖水平为18.7 mmol/L。空腹C肽和胰岛素水平分别为2.43 mg/L和8.38 mIU/L，糖化血红蛋白（HbA1C）水平为6.7%。生长激素、肾上腺皮质激素、脑垂体磁共振成像、肾上腺CT等检查均无明显异常。

　　术中

　　经内分泌科会诊，该患者被确诊为“肥胖症和2型188bet在线平台网址 （T2DM）”，患者于1周后在全麻下接受腹腔镜下“Y”型胃肠短路术（RYGB）。

　　术者采用直线型切割闭合器，从胃小弯侧至贲门左侧对胃施以“L”型离断术，形成容积约为30 ml的胃小囊，旷置近端空肠长约80 cm，空肠Roux袢长约100 cm。在空肠Roux袢与胃小囊后壁经横结肠前，用直线型切割闭合器（45 mm）行胃-空肠侧侧吻合术，用2-0号可吸收线间断缝合关闭吻合口残端，常规关闭肠系膜间隙；检查吻合口有无狭窄、出血、渗漏，放置胃管和腹腔引流管，逐层缝合腹壁切口后结束手术（图）。

　　术后

　　患者恢复良好，无术后并发症。术后6个月和12个月时的BMI为21.4 kg/m2和21 kg/m2，腰围为83 cm和80 cm，空腹血糖水平为5.3 mmol/L和5.0 mmol/L，HbA1C水平为5.9%和5.6%。术后6个月，患者的T2DM实现完全临床缓解，目前体重及糖代谢指标均维持在正常水平。

心得分享

　　T2DM的传统治疗主要包括饮食控制、运动及长期降糖药治疗，难以有效、持久缓解T2DM。手术治疗T2DM最早见于波利斯（Pories）等的报告，他们对病态肥胖患者采用RYGB治疗，减重效果良好，82.9%合并T2DM的肥胖症患者可达到188bet在线平台网址 的完全临床缓解，为T2DM提供了新的治疗途径。

　　减重主要术式

　　减重手术经历半个多世纪的发展，其中风险较大、术后并发症较多的术式已被淘汰或改良，如空回肠旁路术、胆胰旷置术等；相对安全、有效的术式已被广泛用于临床，如RYGB、改良简易型胃肠短路术、可调节胃绑带术、管状胃胃切除术等。

　　近年来得益于腹腔镜等微创技术的发展，以及医学工作者对减重手术临床研究的深入，尽管老年及身体条件较差患者的比例增加，但术后并发症发生率反而大幅下降。在西方国家，有越来越多的T2DM患者接受手术治疗，其中逾九成在腹腔镜下完成。

　　减重手术对T2DM的疗效

　　研究显示，生活方式改变和药物等保守治疗，仅能在短期内减轻5%~10%的体重，几乎不能长期稳定地保持减重效果。减重手术是目前临床上证实的、能获得有效长期稳定减重的唯一方式。荟萃分析显示，减重手术总体上可减少55.9%的多余体重，但不同术式对T2DM的疗效迥异。

　　胆胰旷置术对肥胖症及T2DM的疗效最好，有效率高达99%~100%，但术后营养不良等并发症发生率也最高，临床应用受限。

　　RYGB与腹腔镜下RYGB对T2DM的疗效确切，临床完全缓解率为74%~85%，临床有效率高达95%~100%。与一般普外科手术相比，RYGB风险相似或偏低，是目前肥胖症及188bet在线平台网址 手术治疗的标准术式，也是临床开展最多的减重手术。RYGB术后并发症包括切口疝（0.47%）、肠梗阻（2.1%）、吻合口狭窄（0.7%）、吻合口漏（1.2%）和术后出血（0.6%）等。

　　腹腔镜下RYGB对T2DM的疗效虽好，但手术过程复杂。2001年，首次简化的腹腔镜下胃旁路术、即腹腔镜下改良简易型胃肠短路术，对1274例病态肥胖合并188bet在线平台网址 患者的疗效显示，该手术对188bet在线平台网址 等代谢性疾病有很好疗效，对T2DM的缓解率达92%，与腹腔镜下RYGB疗效无明显差异，手术相对简单，术后患者恢复快，但该手术的长期观察证据暂欠缺。

　　可调节胃绑带术及管状胃胃切除术对 T2DM的疗效相对较差，有效率为60%~65%，但更符合胃肠道生理结构，术后并发症少，主要用于治疗单纯性肥胖症、病态肥胖合并糖耐量异常、不愿接受胃短路术的肥胖症合并轻度188bet在线平台网址 患者。如果疗效不满意，可再行手术，改用腹腔镜下RYGB或胆胰旷置术术式。因此，上述两种术式既可作为单纯的减重手术，又可作为腹腔镜下RYGB或胆胰旷置术的过渡手术。

　　减重手术治疗T2DM的机制

　　减重手术对T2DM的疗效已得到大量临床及试验数据证实，但具体作用机制还不明确。目前可能的机制包括以下4种。

　　体重减轻假说 肥胖与T2DM的发生、发展有较为密切的关系。减重手术可通过限制食物摄入量、减少营养物质吸收来减轻体重，增强胰岛素敏感性，达到缓解T2DM的目的。

　　前肠假说 十二指肠及近端空肠K细胞分泌的葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）可引起胰岛素抵抗，导致188bet在线平台网址 的发生。胃肠改道手术如RYGB、胆胰旷置术等旷置了近端小肠，避免刺激其分泌GIP，从而发挥治疗T2DM的作用。

　　后肠假说 远端回肠L细胞分泌的胰高糖素样肽1（GLP-1）等肠道激素，具有促进胰岛增殖、抗胰岛细胞凋亡和增加胰岛素分泌的作用。食物提前进入远端回肠，刺激L细肠分泌GLP-1等激素，从而产生抗T2DM作用。

　　其他肠道激素改变 例如胃饥饿素、胃肠激素肽及细胞因子等，也有可能在手术治疗188bet在线平台网址 中起到一定作用。

　　腹腔镜下RYGB术中注意事项

　　腹腔镜下RYGB对T2DM有较好疗效可能与下列因素有关：手术形成的胃小囊限制了食物摄取量，旷置了大部分胃及近端小肠，食物较早进入远端回肠。以上同时符合体重减轻、前肠及后肠假说原理，治疗T2DM的效果较好。

　　我院微创外科于2000年起开展腹腔镜下减重手术，目前常规采用腹腔镜下RYGB、腹腔镜下改良简易型胃肠短路术、腹腔镜下管状胃胃切除术、腹腔镜下可调节胃绑带术等术式，治疗肥胖症合并T2DM患者。我们的随访研究发现，腹腔镜下RYGB术后半年内的T2DM临床缓解率最高（约为78.6%），所有患者的T2DM病情均得到改善，术后出现肠梗阻、慢性腹泻和营养不良各1例。术后腹泻和营养不良的发生，可能与近端空肠的旷置长度及Roux袢长度有关。

　　目前胃小囊大小、近端空肠旷置长度和Roux袢长度尚无统一标准。有研究者认为，一般情况下的胃小囊容积约为15 ml，近端空肠旷置长度约为30 cm，Roux袢长度为75~150 cm，胃小囊与Roux袢于横结肠后位采用圆形吻合器行端端吻合。

　    经验与提示　

       根据我们的经验，腹腔镜下RYGB治疗T2DM时，应注意以下4点。

　　1. 旷置近端空肠较长（约60~80 cm），符合前肠假说原理，可能对T2DM的缓解更加有利。

　　2. Roux袢长度应根据患者术前的BMI调整。若BMI<50 kg/m2，则Roux袢长度取100 cm；当BMI>50 kg/m2时，其每增加1kg/m2，Roux袢长度增加10 cm；对年龄较大、188bet在线平台网址 病情轻患者，宜适当减小Roux袢长度，以防术后营养不良。

　　3. 胃小囊与Roux袢在横结肠前位行侧侧吻合，较后位端端吻合术更为简单。

　　4. 对胃施以“L”型离断术，胃小囊保留约30 ml，以便与Roux袢行侧侧吻合术。