2月9~12日,第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙在北京召开。中国人民解放军总医院心内科主任陈韵岱教授在会上就经导管主动脉瓣置入术(TAVI)/CoreValve治疗主动脉瓣狭窄术前病人的筛选作了精彩报告。报告中,陈教授重点讲解了TAVI/CoreValve治疗主动脉瓣狭窄的术前筛选流程,术前筛选的具体步骤和主要方法,并结合其医院实例进行了分析。
TAVI/CoreValve治疗主动脉瓣狭窄:术前病人的筛选
2月9~12日,第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙在北京召开。中国人民解放军总医院心内科主任陈韵岱教授在会上就经导管主动脉瓣置入术(TAVI)/CoreValve治疗主动脉瓣狭窄术前病人的筛选作了精彩报告。
报告中,陈教授重点讲解了TAVI/CoreValve治疗主动脉瓣狭窄的术前筛选流程,术前筛选的具体步骤和主要方法,并结合其医院实例进行了分析。
目前TAVI/Core Valve治疗的适应证是年老,症状严重的主动脉瓣狭窄病人,及外科手术禁忌或预期手术风险过高。陈教授指出,如何选择适应证的病人是TAVI成功的关键因素。
一、术前筛选的总体流程
① 主动脉瓣狭窄病变程度的评估
② 临床表现的评估
③ 外科手术风险的评估
④ TAVI治疗的可行性评估
⑤ 筛除TAVI治疗的禁忌证/高危病人
⑥ TAVI治疗
二、术前筛选的具体步骤和方法
1. 主动脉瓣狭窄病变程度的评估
TAVI治疗目前仅限于重度主动脉瓣狭窄的病人,而超声心动图是评估主动脉瓣狭窄严重程度的主要手段。
2. 临床表现的评估
TAVI治疗目前仅限于存在严重临床症状的病人
3. 外科手术风险的评估
① TAVI治疗仅限于存在外科禁忌或手术风险极高的AS病人
② 手术风险评分:Logistic Euroscore≥20%, STS score≥10%
③ 其他风险因素;不推荐纳入由于个人意愿,拒绝外科手术的AS病人。
4. TAVI治疗的可行性评估
首先看主动脉瓣环及主动脉根部的解剖评价,同时也要解读冠状动脉解剖情况。此外,外周血管入路的评价及医疗中心的综合资质评价也很重要。
陈教授指出:主动脉瓣环及主动脉根部解剖的评价,可通过超声心动图、动脉造影和多排CT血管造影(CTA)来评估。以CoreValve为例,其主要解剖情况需包括左室流出道的尺寸,冠状窦的宽度、高度,升主动脉的宽度及循环径。超声心动图的解剖评价有:左室流出道内径,主动脉瓣环径、主动脉瓣及左室功能,是否存在血栓,主动脉窦的高度和宽度,以及升主动脉内径。动脉造影的解剖评价包括左室流出道内径(左室造影),主动脉窦的宽度和升主动脉内径。但动脉造影无法准确进行主动脉瓣环的测量,所以它与超声(心动图)之间是互补的。多排CTA的解剖评价,包括:主动脉瓣及主动脉壁钙化情况、血栓情况;主动脉瓣环径;冠脉开口高度;主动脉窦的高度和宽度;升主动脉内径。因此,多排CTA在钙化这个问题上必不可少。
对于冠状动脉解剖的评价,陈教授指出需要通过冠脉造影来评估。
外周血管入路是通过动脉造影和多排CTA扫描进行排除的。动脉造影对于外周血管的评价,包括有无动脉瘤等存在,血管走行情况及血管内径。多排CTA对于外周血管的评价,包括有无动脉瘤等;血管钙化,扭曲情况;以及血管内径。陈教授强调,要采取多种手段,从多个层面对病人进行综合评估。
5. 筛除TAVI/CoreValve治疗的禁忌证/高危病人
① 主动脉瓣环径过大或过小
② 不对称的严重瓣叶钙化,可能堵塞冠状窦口
③ 升主动脉瓣内径过大
④ 病人的冠脉病变不适宜PCI
⑤ 其他筛除标准:心脏血检,器质性二尖瓣返流,预期寿命短于1年等等。
三、术前筛选的实例分析
入选
实例1:女性,70岁,术前超声心动图显示:重度主动脉瓣狭窄,瓣环径及主动脉根部等检查均理想。动脉造影示股动脉入路<6mm,但经CT反复检查示股动脉入路仍基本满足筛选要求(>6mm).
完成本病例选择后,择期手术治疗(手术过程45分钟),过程顺利。术后超声心动图显示,CoreValve瓣膜功能正常,跨瓣压差及流速均正常。术后1月复查:主要指标均理想,生活质量明显改善。这个病人的外科禁忌是因为严重哮喘。
排除
实例2. 男,81岁,重度主动脉瓣狭窄。 超声心动图的各项检查数据提示:本病人适合TAVI/CoreValve的治疗选择。但动脉造影检查提示:病人升主动脉过宽(测量>4.5cm),为TAVI/CoreValve的治疗禁忌。
实例3. 女,78岁,动脉造影示股动脉入路过细<6mm.
实例4. 女,76岁,主动脉根部及瓣环检查尚可,但存在重度二尖瓣返流。
小结
通过上述4例实际术前病例选择经验,可以看出TAVI/CoreValve的术前评价:
① 主要手段为:UCG,动脉造影,多排CTA;
② 针对性的检查目标:瓣膜,升主、外周血管入路等;
③ 必须将主要手段相互结合,不宜单独依赖某项检查结果,需综合评定,选择合适的病人。
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