2011年对于 （DM）学界是极不平凡的一年。人们在见证DM已成为新世纪流行病的同时，也见证了人类战胜DM的决心。从政府到民间，从DM专业人员到广大支持DM工作的社会人士，大家都在响应联合国的号召“团结起来战胜 （UNITE FOR DIABETES）”——基于循证医学证据修订了诊断和治疗指南；伴随DM发病机制的研究进展，很多降糖新药在全球普遍推开，进入临床试验或临床应用；针对新上市的降糖药物及手术治疗DM开展探讨性研究等等，这些工作使我们对DM发病机制、诊断标准以及防治策略有了更深入的认识和理解，增强了我们战胜DM的信心。

　　中日友好医院内分泌科 萧建中 杨文英

基础研究 新方向新希望

生物节律调节分子与DM治疗新路径美国萨克（SALK）生物研究所在《自然》［Nature 2011 ，480（7378)：552］发表了一项有关生物节律调控分子与代谢的研究，介绍哺乳类动物代谢有明显昼夜节律,细胞色素1、2这两个昼夜节律共调因子作用于糖皮质激素受体, 改变小鼠胚胎纤维母细胞对糖皮质激素的转录反应。而缺乏细胞色素1、2基因小鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴激活、循环内皮质醇升高、肝脏糖皮质激素转录活性增加、葡萄糖耐量受损。一年前，《自然医学》［Nat Med. 2010 ，16(10)：1152 ］曾刊登一篇 加州大学研究，发现这2种细胞色素与昼夜变化的肝糖异生有关。细胞色素抑制激素对G蛋白偶联受体的反应，使环磷酸腺苷（cAMP）减少，减少糖异生；db/db小鼠肝脏过度表达细胞色素可改善胰岛素敏感性。以上结果提示，促进细胞色素活性的物质可能将为DM治疗提供一种新途径。

流行病学 新数据新挑战

IDF发布第5版 地图国际 联盟（IDF）于11月14日世界 日发布了第5版 地图(Diabetes Atlas)，2011年全世界DM患者已达3.66亿，其中约有1.83亿DM患者未被诊断。若不采取行动，到2030年成人DM患者将达5.52亿，这将意味每10秒就出现3个新DM患者，每年将出现1千万例新发DM患者。在全世界范围内，80%的DM患者生活在低/中等收入国家， 40～59岁中年人群是DM数量最多的年龄组。

　　新版 地图引用了2007-2008年我国DM流行病学调查资料。我国DM和 前期的高患病率、低诊断率和治疗率、低综合达标率是我们面临的挑战,但我国DM患者多数病程短、并发症相对较少，当前是干预的好时机。

成人DM患者应接种乙肝疫苗12月23日，美国疾病预防控制中心（CDC）在《发病率与病死率每周报告》中称，美国自1996年以来，在长期看护机构中共暴发过29次乙型肝炎病毒（HBV）感染，其中25次涉及接受辅助血糖监测的DM患者。

　　在2009-2010年8个监测点报告的865例急性乙型肝炎（乙肝）合并DM人群中估计，校正其他危险因素（注射毒品、男性同性恋、多个性伙伴）后，与非DM患者相比，23～59岁和≥60岁的DM患者发生乙肝比值比（OR）分别为2.1和1.5，另外，DM合并乙肝的死亡率也高于非DM患者(5%对2%，P=0.127)。

　　因此免疫实践咨询委员会（ACIP）建议,在成人DM患者中接种乙肝疫苗。

　　我国是乙肝流行大国，随着广泛开展儿童接种乙肝疫苗后，乙肝发病率大幅度下降，但仍有部分成人没有接种乙肝疫苗。尽管卫生部对血糖监测特别是医疗机构血糖监测操作进行了严格规范，但是，在进行血糖监测人群中，有些还共同使用同一血糖仪、刺血设备，有的地方消毒仍不规范，带来了交叉感染隐患。因此，将美国的建议用于我国可能也适宜。

预防 新证据新指南

早期筛查强化多因素干预有益欧洲学者进行的ADDITION-Europe试验结果表明，对于经筛查发现的2型 （T2DM）患者，平均随访5.3年后，早期强化多因素干预组较常规治疗组心血管终点减少17%,但无统计学意义。

　　我们需要正确解读这个结果。首先,常规治疗组收缩压降低12 mmHg，低密度脂蛋白胆固醇降低1.2 mmol/L,血压、血脂已得到很好控制，要发现强化治疗效果不容易；第二， 全因死亡率显著低于既往研究,提示DM筛查和早期治疗对于改善DM患者心血管预后有重要价值，根据目前指南进行DM早期诊断和治疗可能获益；最后一点，由于研究对象是新诊断DM患者，特别是对照组的控制也很好，观察2组心血管事件的差别，可能需要更长时间。

　　中华医学会DM防治指南2010年版正式发布 经过2年编写，11月份CDS正式发布2010年版《中国2型 防治指南》。

　　新指南主要采纳国内研究资料，与2007年版本比较，修订中国成人DM患病率为9.7%，指出了我国DM防治领域面临的严峻挑战。

　　根据最近DM强化降糖治疗的几个循证医学研究结果，将DM的控制标准确定为HbA1c＜7%，并提出制定个体化目标，这样的标准更适合临床的实际情况，多数患者HbA1c控制在7%已大幅度降低微血管并发症，但在避免低血糖前提下年轻、低血糖风险小和病程短的患者血糖和HbA1c可降至接近正常水平。

　　控制多重危险因素已被证明是减少DM心血管并发症的最主要方法，在本版指南中，特别强调心血管危险因素的综合管理和治疗，提出了筛查危险因素和临床治疗决策路线图； 提出了危重、妊娠和青少年 患者血糖控制标准；制定了新治疗流程图，不再将DM患者分为正常体重和超重及肥胖2组，强调二甲双胍在T2DM全程治疗中的作用； 确认了手术治疗DM的有效性，规范了手术适应证和管理；制定了下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法。

　　新指南的制定为我国T2DM防治、特别是基层DM防治提供了可靠及可执行的方案。

诊断 新理念新标准

妊娠诊断标准更新2011年美国 学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）相继建议采纳国际妊娠合并 研究组织(IADPSG) 2010年推荐的妊娠 （GDM）诊断标准［妊娠期采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹、1小时、2小时血糖界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM］。

　　与既往标准不同的是，妊娠24周之前HbA1C或空腹血糖达DM诊断标准的不再称为GDM。

　　除强调妊娠生理改变是GDM的诱因，此诊断标准更凸显预防高血糖对胎儿的影响，以往的GDM诊断阈值可能会低估对胎儿的损害。

HbA1c≥6.5%作为诊断标准世界卫生组织（WHO）在官网发表了《应用HbA1c诊断 》的咨询报告，但强调HbA1c检测需严把质量关，并通过国际参考值校正且HbA1c＜6.5%并不能排除OGTT确诊的DM。

　　确定DM诊断切点需要根据长期随访、统计分析找到DM特异并发症显著增加的参数值，目前中国尚缺乏大样本DM随访资料，且国内HbA1c测定方法多［一些通过NGSP（美国国家糖化血红蛋白标准化计划）、另一些没有通过标准化］、HbA1c测定费用高，另外，异常血红蛋白（地中海贫血）在少数民族地区发病率较高，部分方法测定的HbA1c不能正确反映血糖的水平，故我国新指南并没有采用该诊断标准。

手术治疗 新认可新共识

　　IDF首次认可减肥手术治疗DM 3月份，国际 联盟（IDF)发表声明，正式认可减肥手术治疗T2DM，并建议符合条件者应及早通过手术治疗预防DM并发症。

　　我国发布相关专家共识 CDS和中华医学会 分会发布了《手术治疗 专家共识》，旨在规范其临床应用并为医生提供行业指导建议。

　　共识指出2个关键问题：确定手术减肥能治疗DM、应权衡手术带来的好处(如血糖控制、体重下降 、心血管疾病风险下降）和不利（如围手术期的并发症、远期吸收不良）。

药物 机遇与风险并存

　　噻唑烷二酮（TZD）类风波再起 马来酸罗格列酮在欧洲退市一年后，TZD类药物再起风波。4月《 护理》［Diabetes Care 2011,34（4）：916）］刊登的一项为期10年大型队列研究5年的中期报告提示，服用吡格列酮＞2年者，膀胱癌风险显著增加。6月7日，法国一项回顾性队列研究显示，吡格列酮增加膀胱癌风险，并存在量效关系。6月，法国和德国药品管理部门决定暂停该药销售。6月15日，美国食品与药物管理局（FDA）发表公告修改吡格列酮药品标签、添加警示。11月8日，中国国家食品药品监督管理局提醒广大医生和患者关注吡格列酮致膀胱癌风险，通过规范其临床应用来降低风险。

　　TZD类药物致癌风险出现于药物上市多年后，该事件提示了DM新药研发存在风险，在新药不断出现的时代，药物安全性尤其值得关注，医生应掌握药物适应证，重视公开报道的药物不良反应并留心观察患者服药后表现，出现相关征兆及时处理。

　　以GLP-1 为基础的治疗受到越来越多的关注 胰高血糖素样肽1（GLP-1）是肠道L细胞分泌的促胰岛素分泌激素，具有血糖依赖性的促胰岛素分泌和抑制胰升血糖素的作用。

　　近年来，无论是GLP-1类似物、还是GLP-1受体激动剂，其研发和临床使用都有很大进展，一周注射/一月注射的制剂已进入临床注册试验/已上市。

　　通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）提高GLP-1水平的药物也受到众多制药公司重视。目前已上市4种产品中，西格列汀和沙格列汀已在中国上市。

　　这些药物为DM治疗提供了新选择，其独特的降糖机制、对体重的有利影响、对胰岛β细胞以及心血管的潜在保护作用，使这类药物成为降糖领域的热点。但我们应该认识到，药物的安全性需要长期随访来确定，比如其是否会增加胰腺炎和甲状旁腺肿瘤的风险等。