包括儿童和青少年、老年人以及妊娠妇女等在内的特殊人群，在胰岛素治疗过程中有其特殊性，只有掌握这些特点，才能制定出安全、有效的胰岛素治疗方案。

儿童和青少年

认识特点、掌握原则及血糖控制目标

流行病学在我国，目前儿童和青少年仍以1型为主，但T2DM发病率呈现明显上升趋势。

T1DM治疗原则儿童T1DM一经确诊常需终生依赖胰岛素维持生命及控制高血糖。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗应注意个体化，同时结合儿童和青少年特性，包括性成熟相关的胰岛素敏感性、躯体生长、自我保护能力、对于低血糖独特的神经系统易损性等。

血糖控制目标应个体化现行 控制标准是把血糖尽可能安全地控制在接近正常水平，同时考虑到青少年低血糖危险。值得注意的是，幼儿缺乏认知以及应对低血糖反应的能力，大多数小于 6～7 岁的幼儿存在 “无警觉性低血糖”现象，原因是抗低血糖机制的发育尚未成熟，因此需要根据不同年龄段选择个体化的血糖控制目标。

选对剂量和剂型、确定给药方案

确定剂量临床经验显示，新诊断T1DM患儿大约需要胰岛素0.5~0.75 U/（kg·d）进行治疗。对于诊断时没有尿酮的患儿，起始剂量可能小于0.5 U/（kg·d）。当出现酮症酸中毒、使用类固醇、青春期或感染所导致的胰岛素敏感性降低时，胰岛素初始剂量可能大于1.0 U/（kg·d）才能将血糖控制在适当范围。

选对剂型胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素等）具有独特的优势：速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）与人胰岛素相比，皮下吸收速度更快，故使用时皮下注射后即能进食，尤其适合T1DM患儿应用，且其作用高峰和效用持续时间更接近于人体β细胞分泌的胰岛素，故能更好地控制血糖，减小低血糖风险。甘精胰岛素是长效胰岛素类似物，几乎无作用高峰，持续作用24小时甚至更长，其药理活性是模拟空腹下（如晚间）β细胞分泌的基础胰岛素特性，减小夜间低血糖风险。

推荐给药方案推荐使用基础输注量联合餐前负荷量的方法：每天多次注射（使用甘精胰岛素作为基础输注量的胰岛素、门冬胰岛素或赖脯胰岛素作为餐前负荷量的胰岛素）或使用胰岛素泵进行治疗，能够最大程度模拟β细胞分泌模式，有利于儿童和青少年患者平稳控制血糖。

成人全权负责、T2DM治则有别

成人负责在儿童情感和生理上未做好准备之前，不应该强迫他们自我配制或自我注射胰岛素。一些研究结果显示，许多10~12岁的儿童对参与 自我管理表现出兴趣和渴望，在此之前的胰岛素注射是成年看护者的职责。儿童进行的所有胰岛素调配和自我注射均应在成人的监督下进行，以保证剂量的精确和注射技术的正确。

T2DM治疗原则对于儿童和青少年T2DM患者，原则上可先采用饮食和运动治疗，观察2~3个月后，若血糖仍未达标，可予以OAD或胰岛素治疗，从而保证儿童的正常发育。胰岛素的应用和注意事项与儿童和青少年T1DM相同。

老年人

治疗原则与一般成人 相似，对那些饮食控制或OAD治疗无法达标且出现症状性高血糖的老年患者，胰岛素治疗可使血糖得到满意控制。

老年 患者低血糖风险增大老年 患者的临床特点和功能存在较大异质性，其年龄、病程、基本健康状态、并发症、合并症以及预期生存期均不同。部分患者既往已发生 ，随年龄增长而进入老年期后常伴有明显的慢性并发症，对低血糖耐受差，尤其对于那些病程长、已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡。此外，在注射胰岛素技术方面，老龄本身和 并发症等可能损害视力并影响注射胰岛素所需的精细动作能力。注射胰岛素的患者进行血糖监测也需要一定技能，而这些能力均会随着年龄增长和 病程而受损。因此，独居、没有足够家庭和服务支持的老年 患者发生胰岛素治疗不良反应（如低血糖）的风险有所增大。

妊娠妇女

相互影响错综复杂无论是妊娠 或原有 合并妊娠，妊娠对 以及 对孕妇和胎儿均会产生复杂的相互影响。在妊娠早期，母体需要葡萄糖来供应自身和胎儿，而妊娠早期呕吐、进食减少易出现低血糖和饥饿性酮症酸中毒；在妊娠中、晚期，胰岛素拮抗激素如胎盘催乳素（HPL）和雄激素等分泌增多，加之胰岛素降解加速，使患者胰岛素需要量增加，若胰岛素用量不足，易出现 酮症酸中毒；分娩后胎盘排出，多种胰岛素拮抗因素迅速消失，对胰岛素敏感性突然增加，若胰岛素用量未及时减少，则易发生低血糖症。

血糖波动程度有别一般而言， 患者合并妊娠的血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要启动胰岛素治疗。相反，妊娠 患者的血糖波动相对较小，血糖易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

治疗原则应结合不同时期特点在治疗妊娠 或 合并妊娠时，应充分考虑到妊娠不同时期的特点，从而调整治疗方案。原则上避免使用OAD，当饮食控制无法使血糖达标时，应启动胰岛素治疗，且人胰岛素优于动物胰岛素。已有初步临床证据表明，速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素和门冬胰岛素）用于妊娠期是安全有效的。大多数妊娠妇女需要0.7 U/（kg·d），从妊娠20~24周至30~32周，胰岛素剂量增加约50%，妊娠30周以后胰岛素需要量趋于稳定，分娩后胰岛素用量明显减少，大多数妊娠 者甚至可停用胰岛素治疗。

其他

感染应激状态下血糖水平升高，胰岛素用量一般应增加20%~50%。

运动当进行长时间或运动强度大的运动时，一般应减少餐前量50%左右，并在监测睡前血糖水平的情况下，对当日基础胰岛素用量进行适当调整。勿让降糖利器

勿让降糖“利器”变为伤人“凶器”

　　低血糖是胰岛素治疗中常见的不良反应，不仅加重患者心理负担、影响治疗依从性，而且还会诱发心脑血管事件，甚至损伤神经系统。减少胰岛素治疗期间的低血糖事件是医患双方的共同愿望，需要双方的共同努力。作为临床医生，我们需要拥有一双“金睛火眼”，还应保持“先知先觉”，才能减少低血糖发生。

火眼金睛：依据患者特点制定胰岛素治疗方案

　　当制定治疗方案时，我们要凭借“金睛火眼”，根据患者不同特点（如饮食方式、残存胰岛功能、胰岛素抵抗程度和肝肾功能等）选择合适的胰岛素剂型和剂量。

　　● 流质饮食的升糖指数较高，餐后血糖升高较快，但热量低、易诱发反应性低血糖，故宜选择达峰时间快、持续时间短的速效胰岛素类似物作为餐前胰岛素，或在胰岛素治疗的基础上联合α糖苷酶抑制剂，从而延迟碳水化合物的吸收。

　　● 既往研究显示，残存胰岛功能较差的患者血糖波动大，更易发生低血糖反应，故宜选择吸收变异性较小的胰岛素剂型，并要再三叮嘱患者保持较稳定的生活方式。

　　● 胰岛素抵抗程度轻的患者往往对胰岛素治疗较敏感，治疗起始时宜从小剂量开始，再根据血糖变化每2~3天逐渐调整剂量。

　　● 肝肾功能欠佳者由于肝糖原分解和肝肾糖异生均明显减少，易出现空腹低血糖，而餐后血糖较高，故应适当减少基础胰岛素所占胰岛素总量的比例。

先知先觉：在低血糖发生前及时减少胰岛素剂量

　　当调整胰岛素剂量时，我们要保持高度警惕、“先知先觉”，在低血糖发生前及时减少胰岛素用量，尤其应避免以下两种未能及时调整胰岛素剂量的常见情况。

　　● 此前血糖水平非常高，当血糖降至正常后的第2~3天，胰岛素敏感性恢复，此时若未能及时减少胰岛素剂量，往往出现低血糖事件。

　　● 患者在大剂量短效糖皮质激素治疗期间对胰岛素不敏感，故在较大剂量的晚餐前胰岛素治疗下晚餐后2小时血糖仍高，但到晚餐后3~5小时，糖皮质激素代谢完毕，但皮下注射胰岛素仍在持续作用，容易出现低血糖。对于此类患者，应避免餐前胰岛素使用过量，必要时可临时加用静脉滴注小剂量胰岛素。

　　此外，胰岛素敏感性在大剂量地塞米松治疗后会逐渐恢复，若此时未及时调整胰岛素剂量，也容易出现低血糖。

医患同心：绕过低血糖的“陷阱”

　　要避免低血糖发生，离不开患者的配合：合理的血糖监测是基础，维持较稳定的生活方式（饮食搭配、进食时间间隔和摄入总热量以及运动时间和程度等）是重要保证。若患者出现消化道症状时应及时就医，调整胰岛素剂量。此外，正确的胰岛素注射方式也非常关键，有助于减少胰岛素吸收变异性，便于调整剂量。

　　医者父母心，只有想治好患者的医生，没有想发生低血糖的患者。经过双方共同努力，一定能够更好地利用胰岛素这一降糖“利器”，而绕过低血糖的“陷阱”。