关注冠心病合并患者

家庭成员：奶奶。83岁，身高158 cm，体重50 kg，体质指数（BMI） 20.03， 、高血压与高脂血症病史分别为15年、10年和5年。长期服用格列吡嗪、阿卡波糖及非洛地平治疗，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，血压控制在140~160/70~90 mmHg左右。近1周尿量增多，并出现泡沫尿、间歇性颜面和下肢水肿。于社区医院检查，尿常规：白细胞（-），蛋白 +++，糖 ++，酮体（-）；HbA1c 为9.1%；血生化：肌酐126 μmol/L，尿酸200 μmol/L，尿素8.75 mmol/L，总蛋白50.4 g/L，白蛋白 24.7 g/L，甘油三酯（TG）1.74mmol/L，总胆固醇（TC） 6.31 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.77 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.89 mmol/l，空腹血糖（FBG）为10.84 mmol/L；心电图：窦性心律，T波改变。

　　 是冠心病的重要伴发疾病。中国心脏调查研究显示，我国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括 前期和 ）约为80%。

　　如何延缓2型 患者心血管并发症的发生？须严格控制所有可治疗的危险因素，以最大可能降低大血管病变风险，而不能只关注于血糖的控制。具体措施如下。

　生活方式干预

　　包括加强患者 、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、促进患者心理平衡等措施。

　药物或手术治疗

　　可通过口服降糖药或注射胰岛素控制血糖，也可通过减肥手术治疗。治疗的目标是将空腹血糖控制在3.9~7.2 mmol/L或使HbA1c＜7%。

降压

　　约30%~80%的 患者合并高血压。 和高血压均为心肾链事件的重要环节，两者并存将显著加快心脏病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，并使 患者的死亡率升高。

　　对于生活方式干预3个月血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mmHg者，应开始药物治疗。降压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为基础降压药物。若单药降压效果差，可联用钙拮抗剂（CCB）、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂。

降脂

　　他汀类药物可通过降低TC和LDL-C水平而显著降低 患者的大血管病变和死亡风险。

　　在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C水平作为首要目标。无论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的 患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07 mmol/L以下或较基线状态降低30%~40% 。

　　对于无心血管疾病且年龄在＞40岁者，若LDL-C在2.5 mmol/L以上或TC在4.5 mmol/L以上，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，若同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计心血管疾病整体危险性增加）时，亦应开始使用他汀类药物。若TG浓度＞4.5 mmol/L，可先用降低TG为主的贝特类药物治疗。

　　对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受的患者，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的Ω3脂肪酸、胆酸螯合剂和普罗布考等）。

　　所有血脂异常患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。

　抗血小板治疗

　　 患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，因阿司匹林可有效预防包括卒中和心梗在内的心脑血管事件，故此药已被推荐用于 患者和非 患者的一级和二级预防。推荐的阿司匹林长期最佳使用剂量为75~100 mg/d。

　　此外，还应注意早期发现和治疗下肢血管病变。

　　（一言 整理）

保护肾脏，挽救心脏

　　肾功能逐渐减退和发生心血管疾病的危险增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。

　心与肾原是“难兄难弟”

　　越来越多的研究表明，心和肾是一对“难兄难弟”，肾病会使心脏疾病恶化，而心脏疾病也会影响肾病的发生与发展。

肾病影响心脏

　　美国研究显示，肾小球滤过率、尿蛋白和贫血情况中的任何一种恶化，都可能导致心血管疾病。

　　肾功能损伤至少会在3方面影响心脑血管系统：①影响心肌动力，造成心跳无力、失常；②影响血液质量，使心脑缺血缺氧；③加速动脉硬化速度，血管老化快。

　　许多肾病患者在病情远未发展到肾衰竭前，已死于心脏疾病。

　心脏病累及肾脏

　　另一项美国研究表明，心脏疾病患者肾功能异常的几率是其他人的2倍。

　　肾功能不好，会使身体排出毒素的难度增大，长此以往即发生与尿毒症相关的心脏病，甚至造成心衰。同时，心脏收缩无力或不正常时，向全身输送的血流减少、灌注压低且肾供血不足，最终造成肾功能下降。此外，临床上许多用于治疗心脏衰竭或心功能下降的药物都会增加肾脏负荷。

如何早期发现肾病

　　肾脏受伤害是“无声”的，等到出现症状时，肾功能可能已丧失大半。肾功能不全患者可无任何症状。

　　肾病的常见主诉为浮肿、腰痛和尿异常。尿中泡沫多，提示尿的溶质含量高，很可能尿蛋白高，须及时化验。

　　国际对慢性肾脏病有明确定义，只要肾损伤持续存在≥3个月即可诊断。血尿、蛋白尿和肾功能指标异常（如血肌酐水平）是“肾损伤”最常见的表现。但这些异常在早期往往较隐蔽，患者可无任何自觉症状。

　　那么，如何才能尽早发现肾病?

　　•定期健康体检：应包括尿、血、便常规、肾功能和泌尿系统超声学检查。若上述检查发现不正常，则须行更具特异性的检查。最好1年体检1次。

　　•及时发现慢性肾脏病的可疑信号：晨起双眼睑水肿、双下肢水肿、尿中泡沫增多（尤其是长时间不消退者）和夜尿增多常提示慢性肾脏病可能。

　　须特别指出，不少慢性肾脏病都以血压增高为首发表现。对于新诊断的高血压患者，应常规评价肾脏情况。

　　•加强高危人群肾脏情况的评价：肾脏疾病家族史、慢性扁桃体炎、肥胖、高血压病和 等均是罹患慢性肾脏病的高危因素，对于此类患者，尿微量白蛋白和尿白蛋白/肌酐比值等检查更敏感和精确。

　　高血压或 病程超过5年者的肾脏受损风险大大增加，体检频率应随之增加。对于初诊 ，也需格外关注。

　　2011年，世界肾脏日的口号即为“保护肾脏，挽救心脏”，由此也可看出重视保护肾脏对预防心血管疾病发生和发展的重要性。