病例及诊治经过

　　患者男性， 61岁，以“发现血糖升高12 年，左足第五趾关节处及足底溃疡1 个月”为主诉由某三甲医院转入本院。

　　入院查体: 体温36.3℃，脉搏100次/分，呼吸20 次/分，血压145/90 mmHg，一般情况可，车推入病房。颈静脉无充盈，颈软，无抵抗。听诊双下肺少量湿公式音，未闻及干性公式音。心音可，律齐，未闻及早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见明显异常。双足背凹陷性水肿。左下肢足较右侧明显肿胀，疼痛，湿度、皮肤感觉明显减退。双公式窝动脉搏动稍弱、双足背动脉搏动弱。双下肢肌张力、肌力5级。左足皮温高。病理征（-） 。左足第五趾关节处部可见一个约2 cm×2 cm×4 cm的腔洞。上下贯通，有溃烂面，周围皮肤红肿，可见脓性分泌物，探及一脓腔，内有脓性分泌物，与第五趾关节处创口贯穿。左足底有一大小约3 cm×3 cm的溃烂面，有2 cm×2 cm的引流口，脓性分泌物排出。入院后查血常规示，白细胞（WBC）为10.8×109/L，余基本上正常。心电图示窦性心动过速。入院诊断为: ① 2 型 合并足病3~4级；② 视网膜病变。

　　入院时查血糖达19 mmol/L，予胰岛素强化治疗，控制血糖，使血糖达标( 空腹血糖＜7 mmo1/L，餐后2 小时＜10 mmo1/L)。局部每日彻底清创后，引流纱条填塞患处，而后予胰岛素8 U及用消炎药液涂抹创面后，用无菌敷料包扎，并用红外线照射30 分钟，每天2次。同时，加用静脉输注抗感染、扩张血管及活血化瘀类药物。

　　治疗约半个月，患者创面渗出减少，红肿减轻，但是仍无新鲜肉芽生长。停用静脉输液，仍用胰岛素控制血糖，每日清创、换药不变。1个月后可见新鲜肉芽生长，患处脓腔逐步减小。2个月后创面基本愈合，达到1级。

治疗体会

　　血糖达标 患者入院时血糖控制不理想、不达标，我院针对患者制定了一整套治疗体系，包括每天注射胰岛素时间、胰岛素量、进餐时间、进餐量、测血糖时间及换药时间的计划，每天定时监测血糖7次（空腹、睡前、三餐前后2小时），血糖平稳后，改成隔天7次（同前），予胰岛素皮下注射控制血糖（睡前为诺和灵N，三餐前5 分钟为诺和灵R） ，根据血糖变化调整胰岛素的剂量，使血糖达标。现用诺和灵30 R控制（早晚餐前30分钟），每天查2次血糖。

　　足部伤口清创 足的清创术可清除过度角化和坏死组织、清除外来物质和颗粒物质，是伤口护理的第一个关键步骤，可减少伤口的慢性炎性递质的产生。清创术可降低伤口感染的发生率，提供一个使慢性伤口转变成急性伤口的理想环境。

　　清创术后用药敷料也是治疗的关键，我们加用了胰岛素及一些混合药剂，使患者的伤口分泌物迅速减少，并逐渐干燥。期间我们还曾运用红外线理疗仪等对其双下肢进行理疗。

　　足部基础护理 保持足部清洁干燥，及时清除病足分泌物并按时换药，注意肢端保暖，避免寒冷和潮湿的刺激，避免使用热水袋。

　　 知识宣教 告知患者及家属 的相关知识、 足的症状和体征，指导患者行患肢直腿抬高，以促进血液循环，利于创面愈合。同时，指导患者戒烟戒酒，减轻吸烟造成血管痉挛而加重缺血。

小结

　　 足的发生与周围血管、外周神经病变有着密切关系，它的发生和发展涉及到多种复杂的病理生理机制。现在可以通过使用清创术、生物敷料、减轻负重、血管重建、医用蛆等治疗手段将有效延缓病情发展以积极治愈，但在社区医院仍以清创术及局部敷料为主。 足溃疡的治疗还需强调全身治疗，包括控制血糖、血压、感染以及戒烟、戒酒、抬高患肢，减轻下肢负重等一系列措施。

　　■链接

　　成功地处理 足的关键是定期筛查，识别出 足溃疡的高危患者。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的、让每一个 患者登记并参加筛查的医疗模式非常重要。筛查项目包括：眼、血压、尿蛋白和神经系统以及足的检查等。筛查应该由训练有素的人员来完成。