迄今为止证实他汀治疗增大新发188bet在线平台网址 风险、且具有量效关系的两项最具影响力荟萃分析（Lancet 2010, 375: 735和JAMA 2011, 305: 2056）的作者、英国格拉斯哥大学大卫·普瑞斯（David Preiss）教授，继2个多月前在美国188bet在线平台网址 学会（ADA）年会上作题为《他汀相关性188bet在线平台网址 ：发生率、病因学及临床意义》的报告之后，在主题为“心血管药物的188bet在线平台网址 风险”的EASD/欧洲心脏病学会（ESC）联合论坛上，再次讨论降脂治疗与188bet在线平台网址 风险。

　　精彩报告回顾

　　Preiss首先再次回顾了关于他汀治疗与新发188bet在线平台网址 相关的研究证据（图，详见本报6月30日C2版），并试图从现有文献中寻找证据，就可能的机制作初步探讨，尽管这方面的资料极为匮乏。

　　2010年，韩国学者在《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的研究提示，与基线和安慰剂组相比，阿托伐他汀10 mg、20 mg、40 mg、80 mg治疗2个月显著升高了患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平（分别为2%、5%、5%和5%）和胰岛素水平（25%、42%、31%和45%）。与基线（P=0.312、0.008、<0.001、0.008）或安慰剂组（P=0.033）相比，阿托伐他汀组患者胰岛素敏感性降低（1%、3%、3%和4%）。上述指标变化幅度在不同剂量组间无显著差异。

　　在2004年美国心脏学会（AHA）年会上，萨巴亭（Sabatine）对PROVE-IT TIMI22研究数据分析后发现，阿托伐他汀（80 mg）和普伐他汀（40 mg）治疗16个月后，非188bet在线平台网址 患者（n=1078）HbA1c分别升高了0.37%和0.18%（P=0.002），188bet在线平台网址 患者则分别升高了0.34%和0.23%（P=0.61）。

　　深入到分子机制的研究非常少。2006年，日本学者中田（Nakata）同时在细胞、动物模型和人体中对此进行了探索。研究表明，阿托伐他汀阻碍了脂肪细胞成熟和SLC2A4（即GLUT4，一种易化葡萄糖转运蛋白）表达。经阿托伐他汀喂饲15周后，因胰岛素抵抗和SLC2A4表达下调，2型188bet在线平台网址 小鼠模型的血糖不耐受被加速。78例日本2型188bet在线平台网址 和高胆固醇血症患者接受阿托伐他汀10 mg/d治疗12周后，HbA1c显著升高，但空腹血糖水平尚无明显变化。

　　上述研究距离揭示他汀与188bet在线平台网址 之间关联的确切机制或许还有很远，这开辟了一个全新的研究领域。

　　访谈

　　《论坛报》：在您的荟萃分析及ADA年会专场报告发布之后，大部分医生仍认为，鉴于他汀的心血管获益与其增加新发188bet在线平台网址 的风险相比具压倒性优势，该结果并不会明显改变他们的处方行为。您对此作何评价？您认为故事告一段落还是刚刚开始？如果是后者，下一篇章应是对此结论的更多验证、探索机制、还是其他？

　　Preiss：支持他汀增加新发188bet在线平台网址 风险的证据是充分和令人信服的，特别是强化治疗方案。我当然同意对于经适当选择的患者，他汀的CVD益处超过总体风险，医生应对CVD高风险和现症CVD患者处方他汀。

　　我们的分析已涵盖几乎所有大型他汀研究，涉及患者超过12万例，我不确定是否存在更有效的数据资源可“再证”我们的结论。当然，很多旨在重复我们的结果、基于队列研究的分析会陆续出现，但这些研究因其设计缺陷，增加的价值可能非常有限。我很期待J-PREDICT研究结果，尽管该研究仅局限于匹伐他汀。我认为下一步非常必要和重要的研究方向是探索机制。

　　《论坛报》：Lancet荟萃分析的同期述评指出，对年龄较大的接受他汀治疗者，除肝功能和肌酐激酶外，似乎应将血糖加入定期监测之列。考虑到他汀对188bet在线平台网址 风险的影响幅度似乎很小，您是否认为这样做是必要或符合成本效益的？或您认为应在更高度选择的患者中实施？如何识别这些患者？

　　Preiss：这个问题很难回答。首先，这一效应未必“很小”——这取决于患者群和他汀治疗方案。例如在JUPITER和SPARCL研究中，每预防10次心血管事件（心梗、卒中、心血管死亡），分别有约7例和9例额外的新发188bet在线平台网址 病例。这个数字并不“小”。当然我并非暗示一次心血管事件和一例新发188bet在线平台网址 是“对等”的，但上述数据提示某种形式的监测是必要的。

　　针对哪些患者、如何监测是未解之谜。沃特斯（Waters）等发表的研究（J Am Coll Cardiol 2011, 57: 1535）提示，或许我们应重点关注已有高度188bet在线平台网址 风险的患者（高体质指数、高甘油三酯水平、空腹糖耐量异常等）。我们发表在Lancet的分析提示年龄较大的患者可能相对风险更高，但JAMA上的新数据则显示年龄并不重要。我认为，对已有中高度188bet在线平台网址 风险、接受强化他汀治疗的患者（阿托伐他汀 80 mg、辛伐他汀 80 mg、瑞舒伐他汀 10 mg或以上），应加测HbA1c。这是否符合成本效益不得而知，但考虑到HbA1c同时能改善心血管疾病预测且无需空腹，这将是我的选择。

　　《论坛报》：您在论文中提出“他汀治疗带来的188bet在线平台网址 风险是一种人群普遍效应，还是某个特定人群有特殊风险”，目前或许没有充足证据支持任何答案，但您的个人观点如何？

　　Preiss：正如你所说，这个问题尚无答案。Waters 等研究提示，188bet在线平台网址 风险越高的人群，在接受强化他汀治疗时发生新发188bet在线平台网址 的风险也越高。而我们最新的荟萃分析并未明确提示哪个亚群具有高风险，除了低甘油三酯水平者，这很难解释，我认为可能是偶然现象。

　　要找出高风险人群需要更多研究，也许包括基因关联研究，但答案尚未浮出水面。