欧洲188bet在线平台网址 研究学会（EASD）2011年科学年会于9月12-16日在葡萄牙首都里斯本召开。作为继美国188bet在线平台网址 学会（ADA）年会之后召开的188bet在线平台网址 领域国际会议，EASD年会以其贴近临床的会议风格被国内外医生所认可。无论是热议话题的设置还是重要奖项涉及的研究内容，今年的EASD年会都为临床医生提供了颇具实用性的信息。作为本次会议的亲历者，记者选择了其中最精彩、最具争议的看点与您共享。现在，就让我们从GDM诊断新标准开始，启航EASD 2011的探索之旅……

　　诞生

　　如果从1964年欧苏利文（O’Sullivan）的研究算起，我们对妊娠期188bet在线平台网址 （GDM）诊断标准的探索已走过半世纪的历程，既往多个诊断标准或基于母亲的远期188bet在线平台网址 风险、或依据非妊娠人群的统计学资料，尚无以围产期并发症为基准而制定者。这些诊断标准尽管不同程度被沿用，但均不尽如人意。

　　基于高血糖和不良妊娠结局（HAPO）研究（纳入9个国家23316名妊娠女性的观察性研究，N Engl J Med 2008, 358: 1991）结果，妊娠合并188bet在线平台网址 研究的国际联盟（IADPSG）在2008年6月召集由全球40多个国家220名专家出席的工作组会议，经过2天的数据分析和讨论，最终由代表美国妇产科学会（ACOG）、美国188bet在线平台网址 学会（ADA）、欧洲188bet在线平台网址 研究学会（EASD）、世界卫生组织（WHO）、国际188bet在线平台网址 联盟（IDF）、美国疾病控制中心（CDC）等多个学会和组织的50名专家制定了关于GDM诊断标准的专家共识，于2010年3月发表在《188bet在线平台网址 护理》（Diabetes Care）杂志，随后陆续被ADA等学会和德国、日本、意大利等多国采纳。

　　新标准将GDM诊断界值定为空腹血糖5.1 mmol/L，75 g口服糖耐量试验（OGTT）为服糖后1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖8.5 mmol/L，符合上述任一指标者即诊断为GDM。

　　争议

　　新标准一经推出，即备受关注并引发热议。无怪乎本届EASD年会“GDM争议”会场上丹麦哥本哈根大学彼得·达姆（Peter Damm）教授题为《IADPSG诊断标准：有理有据？》的演讲使诺大会场座无虚席，晚来者不得不席地而坐。

　　支持新标准者称，这是第一项基于胎儿不良结局风险而制定的GDM诊断标准，这是其科学性的基础。Damm在演讲中对HAPO研究数据的分析也很好地印证了这一点（表1）。

　　同时，质疑甚至批评之声也不断出现。首先，新标准将17.8%的妊娠女性贴上GDM的“标签”（HAPO研究数据），这是否合理？“人为选择”的截点成为另一个争议焦点。HAPO研究提示，大于胎龄儿（LGA，出生体重＞第90百分位数）、胎儿高胰岛素血症（脐带血C肽＞第90百分位数）和过度脂肪沉积（体脂百分比＞第90百分位数）发生率均随母亲血糖水平升高呈连续上升趋势，并无显著“拐点”。专家组经过反复讨论，选取上述三项不良结局发生风险升高0.75倍[比值比（OR）=1.75]对应的血糖值作为GDM诊断阈值。

　　有趣的是，Damm教授提及，IADPSG专家组就此关键问题表决时，该阈值仅以微弱优势“获胜”（支持以OR=1.5、1.75和2.0作为诊断截点的专家分别占22%、38%和36%）。

　　此外，新标准带着“基于观察性研究结果的专家共识”标签，而观察性研究通常只提示关联而不能预测干预结果，这也成为一些批评的来源。在EASD官方期刊 《188bet在线平台网址 学》（Diabetologia）最新发表的一篇评论文章中，作者就提出“GDM诊断：专家观点能替代科学证据吗？”（Diabetologia 2011, 54: 2211）

　　回应

　　Damm在演讲中列举了新标准遭受的一些质疑，并对此进行了简要回应（表2）。

　　访谈

　　IADPSG专家组会议亲历者：杨慧霞教授

　　我国2010年末188bet在线平台网址 指南（讨论稿）仍沿用旧版ADA指南的GDM诊断标准，而2011年初更新的ADA指南已采用了IADPSG新标准。

　　当记者问及如何评价这两个标准时，亲历IADPSG专家组GDM诊断标准制定讨论会议的中华医学会围产医学分会候任主任委员、北京大学第一医院杨慧霞教授支持新诊断标准，并阐述了几方面理由：①空腹血糖介于5.6~5.8 mmol/L的孕妇，其胎儿高胰岛素血症发生率已超过30%，可见目前诊断阈值过高；②IADPSG新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结局而制定, 而GDM对母儿的影响主要集中在胎儿；③LGA、胎儿高胰岛素血症和过度脂肪沉积发生率随母亲血糖水平上升而升高，而HAPO研究未发表的一组原始数据提示，母亲血糖水平上升伴随小于胎龄儿（SGA）风险下降，一升一降两组曲线基本交汇于新的诊断截点处；④ADA 1997年公布的诊断标准有基于服100 g和75 g糖的两组数据，而如此显著不同的糖负荷，却采用相同的诊断阈值，仅取消了75 g糖3 h OGTT数据，这明显不合理。再向前追溯，该标准源自1964年O’Sullivan对700余例孕妇OGTT（全血）均值±2SD（标准差）、并经历由全血改为血浆及改变测定方法的数次换算而得出。O’Sullivan最初得出其标准是基于100 g糖负荷，而目前我国GDM诊断基本均采用75 g糖负荷，这本身存在误差。因此从历史看，我们一直沿用的标准并不合理。

　　EASD会议报告者：Peter Damm教授

　　在回答本报记者提问时，Damm教授建议推行全球统一的GDM诊断标准、而非各国或地区参照HAPO研究结果制定不同标准。他认为，HAPO研究对国家和地区类型的代表性很好，研究结果并未显示显著地区间差异，但同时指出因各国与地区GDM流行情况及社会经济情况不同，在执行标准时须谨慎。他说，“我们提供了一种理想状态，即参照合理的诊断标准对所有孕妇进行筛查，但各国或地区在操作中可能有差异。例如在GDM发病率较低的国家如丹麦（按照新标准GDM患病率约为5%~6%），我们只对高危孕妇（约占40%）作筛查，对经济情况受限者，三项指标可只作空腹血糖。

　　单次OGTT结果重复性较差，用其作为诊断性检测是否合理？“确实如此，尤其对于中等血糖水平者，”Damm教授说，“但这是目前我们可获得的最好检测手段，也是几个GDM诊断标准推荐使用的方法，我们只是沿用了这一推荐”。

　　近日，ACOG声明推荐沿用“两步法”进行GDM筛查[刊登于《产科与妇科学》（Obstetrics & Gynecology）杂志2011年9月刊]，并称目前不推荐IADPSG提出的“一步法”筛查及新诊断标准，理由是“尚无证据表明按此标准（筛查和干预）可使母婴转归获得有临床意义的改善，并将导致医疗花费显著升高”。Damm教授谢绝了记者请其对此发表评论的请求，“或许他们要观望到明年秋天美国国立卫生研究院（NIH）就此召开的会议之后再定……”