病历简介

　　患者，女性，16岁，因饭后4～5小时出现上腹痛，恶心、呕吐而到医院急诊。

　　现病史

　　患者晚饭进食馒头、米粥和少许炒菜，没有饮酒也未进食烹炸食物，饭后4～5小时出现上腹痛，呈持续性，伴有恶心呕吐2～3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，无腹泻，不发热，同时进餐者无类似情况发生。

　　入院查体

　　既往体健，无慢性胃病史。急诊室检查示，一般情况好，体温、脉搏、呼吸、血压正常，上腹轻度压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。白细胞计数（WBC）为12×109/L，中性粒细胞（N）为0.90，尿淀粉酶轻度升高。以腹痛待查、急性胰腺炎收住院。

　　入院查体一般情况尚好，痛苦表情，体温为37.9 ℃，脉搏为90 次/分，血压为110/80 mmHg，皮肤无黄染、皮疹和出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心率为90 次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿公式音，无胸膜摩擦音，腹平软，上腹部均有中度压痛，无反跳痛，肝脾不大，无腹水征，肠鸣音正常，下肢不肿。

　　辅助检查

　　血红蛋白（Hb）为110 g/L，WBC为16.5×109/L，N为0.90，血小板为120×109/L，血淀粉酶为32 U/L（正常应在64 U/L以下），尿淀粉酶为128 U/L（正常应在128 U/L以下），肝肾功能正常，腹部透视：未见膈下游离气体，未做B超检查。

　　诊疗过程

　　将患者收入院后按急性胰腺炎治疗，给予禁食、输液、止痛等，次日患者出现高热40 ℃，头痛、恶心、呕吐2次，呼吸急促，无发绀、无抽搐，无大小便失禁，精神差，逐渐昏迷。为排除颅内感染，立即行腰椎穿刺，送脑脊液化验检查，脑脊液外观无色、透明，压力为100 mmH2O，WBC为20×106/L，中性粒细胞占40%，淋巴细胞占60%，蛋白定性试验阴性，糖特别高，达200 mg/dl，氯化物正常。急查血糖为500 mg/dl，立即导尿做尿常规检查，尿糖++++，尿酮体强阳性，二氧化碳结合力为7.2 mmol/L以下，最后确诊为酸中毒、昏迷。

误诊原因

　　诊断明确后再追问病史，家属诉说患者近1个月来口渴明显，每天饮水大量，其父母以为孩子活动量大出汗多所致，未给予重视。

　　此时再看一下急诊病例记录，有“口渴”症状描述，但医生当时认为口渴是因为呕吐引起脱水所致，未考虑其他原因，更想不到一个16岁女孩是 ，所以根本没有查尿常规和血糖，只在腰椎穿刺时发现脑脊液中糖特别高时才考虑到 问题，进行有关检查后确诊。

　　另外，在病房又输入了大量葡萄糖，等于“火上加油”，致使患者出现 昏迷，最后经抢救无效，患者死亡。

　　经验教训

　　任何时候都要重视患者所述的每一个症状，不要犯“臆断性”的思维错误，如本病例不要认为口渴是脱水表现，应详细询问口渴程度、时间，口渴与目前呕吐是否存在因果关系。

　　 酸中毒昏迷常常发生在既往无明确 患者中，而以 酸中毒作为首发症状，尤其是青少年、小儿 要提高警惕。 酸中毒早期症状往往表现为恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。

　　三大常规检查简便易行，往往能排除一些疾病。该患者如果在急诊查了尿常规，明确了 诊断，就不会输大量葡萄糖，也会及时给予胰岛素治疗，就不会造成昏迷以致死亡的严重后果。