性视网膜病变概况

流行病学资料

　　 性视网膜病变（DR）是 后期的严重并发症之一，半数以上患者会发生DR。 病程是引起DR的主要因素，病程越长，DR发病率越高。据美国一组流行病学调查资料显示，病程在10年以下者DR发生率为7%；10~14年者为26%；15年以上者63%。国内复旦大学上海医学院的资料亦有类似发现，病程5年以下者为28%；6~10年者36.4%；11~15年者58%；15年以上者72.7%。此外，DR与 的控制情况也密切相关，北京协和医院眼科一组经长期观察（10年）的病例资料显示，凡血糖控制良好者，DR发生率低，病变程度亦轻；控制不良者则相反。然而，患者性别、发病年龄和 类型则无太大影响。

　　DR的严重程度与 患者的预后呈正相关，病程7年以上、眼底正常者死亡率为4%；仅有微血管瘤者为10%；有出血和渗出者为50%；有增生性改变者为68%。

发病机制

　　DR的发病机制复杂，总体上是视网膜微循环对新陈代谢、内分泌、血液学损害的反应，也是视网膜组织缺氧及随后发生微循环结构损害的结果。缺氧长期持续且日趋严重，使血液成分改变及视网膜微循环结构受损，从而出现各种眼底改变，如微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉绒斑、视网膜静脉改变、新生血管，视网膜前出血及玻璃体积血、视网膜水肿、 黄斑病变。

分期

　　DR在临床上呈慢性进行性过程，其发展速度不一，与全身情况密切相关。对DR进行分期，可反映眼底病变的状况和发展程度，有利于指导各阶段治疗。目前临床上有多种分期方法，常用为2种。

　　我国现行的分期为1985年全国眼底病协作组制定的标准，分为六期：Ⅰ期为微血管瘤或合并小出血点；Ⅱ期为硬性渗出合并Ⅰ期病变；Ⅲ期为棉绒状斑合并Ⅰ或Ⅱ期病变；Ⅳ期为新生血管或玻璃体积血；Ⅴ期为纤维血管增殖膜；Ⅵ期为牵拉性视网膜脱离（图1~6）。前3期为非增殖期，亦称单纯性或背景型，后3期为增殖期。以上分期是以眼底镜下所见为指征，并不完全符合眼底荧光血管造影（FFA）所见，特别是Ⅱ和Ⅲ期，在这两期内FFA可以发现毛细血管无灌注区和新生血管，而眼底镜无法检出已消退的棉绒斑和早期新生血管，故建议DR分期应结合FFA检查。

　　（图1-6，点击可看大图）　　

　　国际上将DR分为非增殖性 性视网膜病变（NPDR）和增殖性 性视网膜病变（PDR），分级标准为5级：1级为无异常；2级为轻度NPDR，眼底仅有微血管瘤；3级中度NPDR，有微血管瘤，轻于重度NPDR表现；4级为重度NPDR，出现下列任何一种表现，但无增殖性病变的体征，即4个象限每个都有20个以上的视网膜内出血，2个以上象限有静脉串珠样改变，1个以上象限有明显的视网膜微血管异常；5级为PDR，出现以下任一改变，即新生血管、玻璃体积血或视网膜前出血（图7~10）。前3级相对低危，后2级为高危，第4级有高度危险发展为PDR。国际分级标准能更准确反映DR的病变程度，为治疗提供更好的指导。

　　（图7-10击可看大图）　　　

治疗原则

　　DR需要综合治疗，须掌握以下原则。

• 全身病情控制：控制血糖、血压和血脂，并定期进行全身检查。
• 药物治疗：抗氧化，减少活性氧所致微血管渗漏，保护血管。
• 激光光凝：可有效改善视网膜缺氧状态和新陈代谢。
• 玻璃体切割手术：当玻璃体积血经药物治疗不能吸收，或玻璃体内机化条索必然导致牵拉性视网膜脱离时，可行玻璃体切割术联合眼内激光光凝。

筛查的应用价值及方法

　　DR是一种严重影响 患者视力的疾病，若不及时治疗将会造成不可逆的永久性损害。尽早发现DR并进行有效的预防和治疗，使患者在失明前得到治疗，是减少 性失明的关键。从社会经济学观点来看，DR患者的治疗费用较已有 性失明者的花费低得多。

　　DR筛查目前已成为 系统联合治疗不可或缺的部分。一旦确诊 ，患者应常规进行眼科检查。包括视力检查，前节检查及眼底检查等。

　　眼底检查的方法根据经济状况而定，经济基础较薄弱的地区由已训练的筛查人员应用直接眼底镜对DR患者进行散瞳眼底检查；经济较富裕的地区则可对首诊或进行筛查的 患者进行眼底彩色照相，送交阅片人员，该方法适用于我国大量 患者首诊于内科门诊的情况。若在筛查中发现为0~Ⅱ期DR患者，则以控制原发病，改善微循环为主，以后每6个月~1年复查1次；若发现Ⅲ期以上病变，则建议行FFA以明确视网膜有无早期新生血管和无灌注区，从而确定病变严重程度和黄斑状况，进而指导下一步的激光治疗。

FFA的应用价值

　　FFA较眼底镜和眼底照相检查具有明显优势，它能动态地清晰显示脉络膜、视网膜循环和细微血管结构，从而观察到毛细血管水平的细微改变，如毛细血管扩张、闭锁、侧支管道、动-静脉短路和新生血管等，优势概况如下：

• 更早发现视网膜微血管的器质性改变，实现早期诊断DR；
• 及时发现增殖前期的DR，提高对诊断准确度，为激光治疗提供准确时机和部位，从而提高治疗效果；
• 明确 性黄斑水肿或缺血的范围和程度，从而选用合理的黄斑水肿疗法。

　　临床实践中常以直接检眼镜或眼底照相检查对DR进行分期，两者虽然简单易行，节约医疗开支，但无法了解有无毛细血管无灌注区的范围，以及 性黄斑病变的范围和程度。但FFA恰好弥补了这些不足，故在DR分期诊断过程中，建议以FFA为主。

　　随着 患者早期诊断的增多及其生存期的延长，定期进行FFA检查，及早发现眼底病变情况并及时治疗，对保存 患者的有用视力意义重大。

总结

　　国内外大量流行病学调查和临床研究结果提示，每例 患者都有可能发展为DR，激光治疗对DR疗效确切，结合筛查可以预防 性失明，达到最佳的成本效益。