[接《口干、多饮、多尿15年，加剧1周》(上) ]　　

病例讨论

　　Step 1 

　　患者入院时的诊疗思路是什么？

　　病例特点

　　本病例特点如下：①老年女性，188bet在线平台网址 15年；②饮食控制差，极少监测血糖；③病初口服降糖药有效，近两年血糖控制差，无酮症倾向；④入院前约1周出现颜面及双下肢水肿和泡沫尿；⑤既往有高血压、血脂异常、慢性支气管炎、尿路感染和双眼白内障病史，有188bet在线平台网址 家族史；⑥血压160/80 mmHg，眼睑略微水肿，双下肢轻度凹陷性水肿；⑦空腹血糖（FBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）均增高，尿常规及肾功能检查异常，眼底检查示白内障，188bet在线平台网址 视网膜病变（Ⅱ期）；⑧心电图示T波改变，同时血脂高，提示有冠状动脉缺血倾向。

　　入院诊断

　　患者入院诊断为：2型188bet在线平台网址 ，188bet在线平台网址 肾病，188bet在线平台网址 视网膜病变；高血压病3级，极高危；有冠心病可能；高脂血症；脂肪肝；慢性支气管炎（缓解期）。

　　初入院诊疗计划

　　患者初入院时从以下几方面诊疗。

　　健康宣教 提高188bet在线平台网址 患者的认识及自我管理水平，改善其生活方式，注意个人卫生，预防各种感染。

　　控制饮食 严格遵守低盐、低脂、优质蛋白188bet在线平台网址 饮食。

　　适当运动 每日早、晚分别于饭后进行散步（30 分钟/次）。

　　药物治疗 包括以下几部分。

　　1. 控制血糖：诺和灵30R早16 U、晚8 U餐前30分钟皮下注射；阿卡波糖与第1口饭同时嚼服；同时监测末梢血糖（每日4次），并根据血糖变化调整胰岛素用量。

　　2. 积极控制血压：因188bet在线平台网址 患者血压宜控制在130/80 mmHg以下，而尿蛋白＞1.0 g/d者的血压控制在125/75 mmHg以下。故予氨氯地平和厄贝沙坦治疗；同时监测血压（tid），入院后予以24小时动态血压监测。

　　3. 控制血脂：应用他汀类药物。

　　4.保护肾功能：用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

　　5.对症治疗：使用人血白蛋白静滴纠正低蛋白血症，通过胰激肽原酶肠溶片改善微循环和防止血栓形成且给予吡诺克辛钠滴眼液（白内停）治疗白内障等。

　　完善检查 主要涉及188bet在线平台网址 相关检查及并发症的评估，包括精氨酸试验、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、C肽和胰岛素释放试验、血管彩超、3次24小时尿微量白蛋白检测、肌电图和骨密度检测等。

　　入心血管专科进一步诊治 行心血管专科检查，明确是否存在冠心病。

　　　Step 2 

　　       治疗过程中应注意什么？

　　治疗时应注意以下事项。

　　加强血糖监测 老年人血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖＜7.8 mmol/L、餐后两小时血糖＜11.1 mmol/L、HbA1c控制在7.5%~8.0%即可。降糖药使用剂量不宜过大、速度不宜过快，治疗中须注意有无低血糖反应。

　　合理控制血压 血压的目标值应控制在130/80 mmHg左右，避免太高或太低。

　　注意保护靶器官（心、脑和肾等脏器）功能 尤其要尽量避免应用可损害肾功能的药物，定期随访心电图、肝肾功能及电解质情况等。

　　加强188bet在线平台网址 相关知识的宣教 更全面细致的宣教可提高患者自身血糖控制率及管理率。

　　Step 3 

　　       患者病情发生变化时，诊疗思路如何？

　　188bet在线平台网址 患者易合并多种感染，结合该患者表现，首先应考虑慢性支气管炎急性加重和（或）肺部感染。此外，还应高度重视尿路感染的可能。

　　对于合并感染的188bet在线平台网址 患者，感染前的预防胜于任何治疗。首要前提是良好地控制血糖和及时使用抗细菌（或真菌）药物；对于各部位的疖、痈及足部感染等，常需积极地手术、扩创或引流。　　

　　Step 4

　　　　若188bet在线平台网址 患者合并感染，抗菌药物如何合理使用？

　　188bet在线平台网址 合并感染时合理使用抗菌药物的原则及注意事项如下。

　　1. 选择高效、广谱、敏感的杀菌剂。

　　2. 最好根据药敏试验选用抗生素。

　　3. 抗生素应用剂量大且应用时间长。

　　4. 选择肝肾毒副作用小的抗生素，用药期间定期随访血常规及肾功能。

　　5. 注意抗生素与降糖药物的相互作用，如喹诺酮类药物特别是加替沙星易致糖代谢紊乱和低血糖。

　　6. 感染严重者应静脉给药及联合用药。

　　7. 注意升级用药，在某些情况下，普通患者可不用抗生素、可选抑菌剂、可不联合用药或可小剂量用药，188bet在线平台网址 患者却一定要用抗生素，并须联合和足量用药。

　　8. 用药5天无效，应更换抗生素或考虑存在真菌及特异性感染。

　　Step 5

　　　　全科医师在防治188bet在线平台网址 中有何心得？

　　针对本病例，全科医师应做到以下几点。

　　1. 加强健康宣教（合理饮食和适当运动）,尤其是饮食教育应特别注意。188bet在线平台网址 患者的饮食应遵循“60/25/15”的营养合理搭配法则。该法则是指，在188bet在线平台网址 患者每餐饮食中，碳水化合物、脂肪与蛋白质应遵循分别占60%、25%和15%的比例进行搭配。

　　2. 对高危人群进行血糖筛查，给予健康干预。

　　3. 对于确诊188bet在线平台网址 的患者，应建立188bet在线平台网址 档案并进行评估分组，以开展188bet在线平台网址 管理，注重血糖随访、健康宣教及用药指导，防止并发症发生。

　　总之，全科医师在进行188bet在线平台网址 治疗时，须履行“有时，是治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”的原则。

　　（上海市闵行区华漕社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据龙华街道社区卫生服务中心、杨浦区殷行社区卫生服务中心、龙柏社区卫生服务中心、七宝社区卫生服务中心、江川社区卫生服务中心、莘庄社区卫生服务中心、上海复旦大学附属中山医院全科医学科的医师发言整理而成。病例由 杜文琪 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉 审阅）

       上海全科医师沙龙     特邀编委 上海中山医院 祝珠 教授

[未完待续，下接《口干、多饮、多尿15年，加剧1周(下)专家点评：2型188bet在线平台网址 的社区诊治和bet188金宝搏官网登录窍门 》]

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