病例简介

　　一般情况：患者男性，49岁，病史2个月。以口干、多饮、多尿、体重下降伴乏力等症状起病，发现尿糖阳性1天来诊。平素体健，活动少，多食用高脂饮食，吸烟史20年，20支/日，无高血压、冠心病等慢性疾患。其母患188bet在线平台网址 。

　　查体：身高173 cm，体重81.0 kg, 体质指数（BMI） 27.06 kg/m2，血压130/85 mmHg。

　　门诊化验：空腹血糖（FBG）11.71 mmol/L，餐后血糖（PBG） 16.37 mmol/L，负荷后胰岛素浓度：0 h 6.55 mU/L，2 h 23.21 mU/L，糖化血红蛋白（HbA1c） 9.3%，糖化白蛋白24.5%。甘油三酯（TG） 8.41 mmol/L，总胆固醇（TC）5.78 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.19 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 0.78 mmol/L。 血清谷氨酰脱羟酶抗体（GAD-Ab）（-），胰岛细胞抗体（ICA）（-），胰岛素自身抗体（IAA）（-）。尿常规葡萄糖（Glu）1000 mg/dl， 酮体（KET）（-）。

　　诊断：2型188bet在线平台网址 ，血脂紊乱。

　　处理：本例患者系新诊断188bet在线平台网址 ，血糖水平高，所以，建议患者短期应用胰岛素皮下注射以迅速控制血糖，并改善胰岛功能，但患者坚决拒绝。遂给予患者格列美脲3 mg口服，1次/早；二甲双胍0.5 g口服，3次/日。加强188bet在线平台网址 教育，嘱患者戒烟，低脂饮食，增加运动，减轻体重。同时辅以调脂抗凝治疗：非诺贝特160 mg 1次/日，阿司匹林100 mg 1次/日。

　　2周后随访显示，患者“三多一少”症状显著改善，FBG、PBG分别为8.12 mmol/L、11.64 mmol/L，TG、TC、 HDL-C、LDL-C分别为2.17 mmol/L、5.90 mmol/L， 1.17 mmol/L、3.43 mmol/L，糖化白蛋白17.5%。因血糖控制尚未达标，遂调整治疗方案：格列美脲4 mg 1次/日，二甲双胍用量同前； 同时停用非诺贝特，改为阿托伐他汀20 mg 1次/晚。

　　8周后随访：患者一般情况好，TC 4.21 mmol/L，LDL-C 2.33 mmol/L，HDL-C 1.15 mmol/L，TG 1.2 mmol/L，HbA1c7.6%，FBG 6.24 mmol/L，PBG 8.19 mmol/L，糖化白蛋白 14.2%， 肝肾功能正常。病程中无低血糖反应，体重较治疗前下降3 kg。

专家点评

　　近年，由于人口老龄化、超重和肥胖比例的增加以及久坐的生活习惯，世界范围内188bet在线平台网址 患病率持续增加，2型188bet在线平台网址 （T2DM）已成为21世纪的流行病。杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表的论文“Prevalence of diabetes among men and women in China”（N Eng J Med 2010，362：1090）报告中指出，我国成人188bet在线平台网址 患病率已达9.7%，188bet在线平台网址 前期患病率达15.5%；按世界卫生组织（WHO）诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%。T2DM患者死亡率明显升高，188bet在线平台网址 并发症、心血管事件是其主要死因。188bet在线平台网址 及其并发症给患者及社会造成了沉重的经济负担。

　　各指南降糖治疗路线

　　众多循证医学研究发现：早期强化治疗使血糖长期控制达标，可减少188bet在线平台网址 微血管及大血管并发症。因此，各指南均要求HbA1c控制达标，并提出了各自的降糖治疗路线图。

　　ADA/EASD专家共识 2009年，美国188bet在线平台网址 学会（ADA）/欧洲188bet在线平台网址 研究学会（EASD）专家共识提出，降糖治疗目标是HbA1c控制在7%以下，并在血糖无法达标时，通过调整药物剂量或治疗方案迅速改变治疗措施。

　　在综合考虑了各种干预措施的特性、协同作用及费用等诸多问题后，提出了一级方案（充分验证的核心治疗）及二级方案（未充分验证的治疗）。一级方案包括生活方式干预+二甲双胍治疗，初始治疗2~3个月后或HbA1c无法达标的任何时间，考虑加用胰岛素或磺脲类药物。HbA1c水平可部分决定接下来选择何种药物，对于HbA1c>8.5%或伴高血糖症状的患者，可考虑给予胰岛素。胰岛素治疗初始阶段可给予基础胰岛素。然而，许多新诊断的2型188bet在线平台网址 患者（即使存在高血糖症状）通常对口服降糖药反应良好。特定临床情况下，可考虑采取第二级治疗措施，尤其对于极不希望发生低血糖的患者，可加用艾塞那肽或吡格列酮。当着重考虑减轻体重且HbA1c接近目标水平（<8%）时，可选择艾塞那肽。当上述措施无法使HbA1c达标或患者无法耐受时，可考虑加用磺脲类药物，也可停止二级治疗，开始基础胰岛素治疗。

　　2010年版中国2型188bet在线平台网址 防治指南 我国2010年版的2型188bet在线平台网址 防治指南（讨论稿）同样将HbA1c≤7%作为188bet在线平台网址 患者控制目标，但强调此目标应个体化，较2007年版指南有了改进。

　　路线图上首选药物应是二甲双胍，如无禁忌，二甲双胍应一直保留在188bet在线平台网址 的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂（包括磺脲类药物及格列奈类药物）或α糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标，则可加用胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用这两种药物者可选用噻唑烷二酮类药物或二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物联合治疗。 两种口服药物联合治疗血糖不达标者可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素）或采用三种口服药物联合治疗。

　　ACE/AACE指南 ADA以及我国中华医学会188bet在线平台网址 学分会（CDS）指南推荐的治疗路线图均从初始治疗开始，根据血糖控制情况调整用药。而2009年美国内分泌学会/美国临床内分泌医师学会（ACE/AACE）指南则独辟蹊径，根据初始HbA1c水平制定了治疗路线图，即初始HbA1c介于6.5%~7.5%之间者，可在双胍类药物、胰岛素增敏剂、DPP-4抑制剂以及葡萄糖苷酶抑制剂这四类药物中选择一种单药治疗，目标HbA1c≤6.5%，如不能达标则可采用不同作用机制药物二联或三联治疗。如HbA1c介于7.6%~9.0%之间，则可初始二甲双胍与磺脲类药物或与胰高糖素样肽1（GLP-1）类似物/DPP-4抑制剂或胰岛素增敏剂二者联用治疗，如2~3月血糖控制不达标，可三联药物治疗，乃至加用基础胰岛素。如HbA1c>9.0%，则可起始三联药物治疗或直接联用胰岛素治疗。

　　虽然各个指南的血糖控制目标及治疗路线图略有不同，但共同点是：强调血糖早期控制达标，治疗应针对2型188bet在线平台网址 的病理生理机制，联合应用不同作用机制的降糖药物，并着重提及基础胰岛素的早期联合。

　　本例患者治疗分析

　　具体到该患者，其起病急，血糖显著升高，HbA1c水平超过9%，临床诊断明确。患者生活不规律，体型肥胖，运动少，应行胰岛素短期强化治疗，但患者坚决拒绝。故除控制饮食、加强188bet在线平台网址 教育外，药物以联合治疗为主，选择降糖作用强的磺脲类药物与双胍类药物联用。

　　对于新诊断、平时饮食不规律的T2DM患者，一旦加强生活方式干预，HbA1c水平也可下降1%~2%。格列美脲有较强降糖作用，且低血糖发生少，服用方便，故作为磺脲类药物的首选。且患者此时葡萄糖毒性严重，胰岛素分泌受抑制，格列美脲可与胰岛β细胞快速结合，快速解离，且具有胰外增敏作用，利于保护胰岛功能，也是选择该药的原因之一。本患者血糖升高明显，故格列美脲起始剂量不宜过低，最后在4 mg水平获得较好治疗效果。如磺脲类药物用量增加到说明书允许最大剂量的2/3仍不能使血糖控制达标，则不建议继续加量，此时联用基础胰岛素是较好选择。

　　南方医院的小样本研究结果显示，对HbA1c>9%的T2DM患者来说，甘精胰岛素或格列美脲+二甲双胍短期内强化治疗均可控制血糖、血脂，且低血糖少，不增加BMI。两种方案经强化治疗后均可改善T2DM患者胰岛β细胞分泌功能及胰岛素抵抗。当然，甘精胰岛素组血糖下降更显著，达标率有上升趋势。

　　2型188bet在线平台网址 患者常合并代谢综合征的临床表现。随着血糖、血压、血脂等水平升高及体重增加，2型188bet在线平台网址 并发症的风险、发展速度及危害等显著增加。因而，对2型188bet在线平台网址 患者，应进行综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等。

　　Steno-2研究提示，针对血糖、血压、血脂、高凝状态等多因素的综合治疗较单纯强化降糖治疗更有效降低心血管终点事件和微血管并发症。调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。有心血管疾病史的188bet在线平台网址 患者都应使用他汀使LDL-C降至<2.07 mmol/L或较基线降低30%~40% 。无心血管疾病且年龄>40岁者，若LDL-C>2.5 mmol/L或者TC>4.5 mmol/L，或年龄<40岁，同时存在其他心血管疾病危险因素者均应开始使用他汀。若TG>4.5 mmol/L，可先用贝特类药物治疗，以降低胰腺炎风险。因此，该患者同时辅以调脂、抗凝治疗。新诊断188bet在线平台网址 时，因TG升高明显，首先应用非诺贝特调脂治疗，待TG及HDL-C基本控制后，改为他汀长期维持以预防心血管并发症。