病例1   口服降糖药治疗失败

　　患者女，59岁，诊断为T2DM 6年，服用多种口服降糖药。近期血糖控制不佳，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后血糖10～11 mmol/L，随机血糖18.2 mmol/L。查血压130/70 mmHg，体质指数（BMI）19.2 kg/m2。门诊检查：空腹血糖11.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%，尿蛋白（＋）。用药情况：2005年6月，格列吡嗪（5 mg qd）；2007年8月，格列齐特（80 mg bid）；2008年5月，格列齐特（80 mg bid）+二甲双胍（250 mg tid）；2010年5月，格列齐特（80 mg bid）+二甲双胍（250 mg tid）+阿卡波糖（50 mg tid）。

病例2    人胰岛素治疗不佳

　　患者男，54岁，诊断为T2DM 8年。曾口服降糖药，2年前开始应用预混70/30胰岛素。无法控制饮食。患者出现胸闷、气短、小便次数增多2年，有时午餐前或夜间有低血糖。查血压160/90 mmHg，BMI 28 kg/m2，腹围101 cm，空腹血糖7.0 mmol/L，早餐后2小时血糖9.9 mmol/L，HbA1c 7.7%，尿蛋白（＋），尿酮体（－）。有188bet在线平台网址 并发症（视网膜病变Ⅱ期、周围神经病变、188bet在线平台网址 肾病），合并高血压、冠心病、腔隙性脑梗死。用药情况：预混人胰岛素30R（早16 U，晚14 U），瑞格列奈（1.0 mg qd，午餐前），阿卡波糖（100 mg qd，午餐中）同时服用调脂、降压、抗血小板等药物。

　　刘超：对口服降糖药疗效不佳的患者，可更换口服降糖药种类或调整剂量、开始胰岛素治疗或选用艾塞那肽。口服降糖药对该患者已无效，由于其体形消瘦，暂不考虑艾塞那肽（可作为备选），故选用胰岛素治疗。

　　冯波：关于胰岛素种类的选择，应考虑患者依从性及血糖特点。临床中对许多患者仅用预混胰岛素类似物即可成功控制血糖。

　　余学锋：对口服降糖药效果不好者，在规范控制饮食情况下，可考虑应用预混胰岛素，从每日2次开始，必要时考虑每日3次的简易强化治疗。对本例，以基础胰岛素控制空腹血糖可作为初始选择，或选择每日注射2～3次预混胰岛素，如精蛋白锌重组赖脯胰岛素[预混赖脯胰岛素25%+精蛋白锌赖脯胰岛素75%（优泌乐25）]，如患者碳水化合物进食量多、餐后血糖难控制，可考虑预混50/50（优泌乐50）起始治疗。

　　总 结

　　母义明：选择188bet在线平台网址 治疗方案须考虑其疗效、安全性、成本效益比和方便性，决定用药方案的重要因素是β细胞功能。该患者胰岛β细胞功能已衰退，须换用新疗法，选择胰岛素治疗并无异议。基础胰岛素、预混胰岛素类似物均可作为治疗选择。

　　对本例单纯应用基础胰岛素可能无法完全控制血糖，我国医师应用预混胰岛素经验丰富，且其为医保覆盖药物，相对较经济，故可选用预混胰岛素。多数医师同意起始注射2次胰岛素，如预混胰岛素类似物优泌乐25，血糖控制不佳时可增至每日3次。已有多项研究证实，每日注射3次预混胰岛素类似物（如优泌乐25或优泌乐50）可作为进一步强化治疗之选。

　　余学锋：该例患者应用人胰岛素效果不佳，可试用预混胰岛素类似物。另外，也可选择3次短效+1次长效胰岛素的强化治疗方案，或以胰岛素泵注射胰岛素类似物。

　　冯波：应用长效与餐时胰岛素的恰当比例为1︰1，优泌乐50符合该比例。由于该患者规范控制饮食困难，而预混胰岛素类似物起效迅速，对饮食不规律者应用较灵活。另外，该患者偏胖，也可选用艾塞那肽。

　　刘超：患者倾向于选择用药方便的188bet在线平台网址 治疗方案。本例原方案对餐后血糖控制欠佳，因此可优先选择每日仅注射2次优泌乐50，根据血糖情况，必要时升级为优泌乐50 3针强化。

　　总 结

　　母义明：人胰岛素与胰岛素类似物存在差别。选用胰岛素类似物时可稍减小剂量，因为其起效快，不易在局部堆积，同样控糖效果的情况下，餐前用人胰岛素时剂量稍大于类似物，且起效时间与进食时间不匹配时易出现低血糖风险。虽然许多研究显示，胰岛素类似物与人胰岛素在控制HbA1c方面无明显差异，但胰岛素类似物在低血糖风险、血糖波动、药物剂量、用药方便性等方面更具优势。

　　临床中对188bet在线平台网址 治疗常强调控制饮食，但患者很难规律饮食；人胰岛素要求餐前30分钟注射，患者很难严格按时用药。本例餐后血糖升高明显、HbA1c偏高，已有188bet在线平台网址 并发症，预混人胰岛素疗效不佳。基于上述考虑，同意选用预混胰岛素类似物（如每日3次优泌乐50 的简易强化方案）。