典型病例

　　患者男性，78岁，因“双下肢行走无力2年，右足趾发凉疼痛6个月，溃破发黑1个月”就诊于我院血管外科。

　　既往史 2型188bet在线平台网址 16年，近1个月血糖控制不稳定；高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年。

　　查体 体温37.8℃；右足第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ趾发紫、发黑、溃破，趾间少量脓性分泌物，足背暗紫发花至踝关节。双侧股动脉搏动可，右侧足背及胫后动脉搏动未及。右足皮温较对侧明显降低，右足痛觉过敏。

　　辅助检查 下肢动脉彩色多普勒检查显示：双侧股总、股浅及股深动脉管壁可见散在粥样硬化斑块样回声，管腔尚通畅；双侧动脉未见明显狭窄；右侧胫前、胫后动脉闭塞，右侧腓动脉弥漫性狭窄。静态踝肱指数（rABI）：左侧0.75，右侧0.32。下肢动脉造影：右侧胫前胫后及腓动脉闭塞，远端可见紊乱侧支循环供应足背动脉（图1）。

　　初步诊断 2型188bet在线平台网址 性足溃疡坏疽和周围血管病变；高血压；冠心病。

　　治疗 入院第3日行右下肢动脉球囊扩张成形术和右足截趾清创引流术。1周后，右足供血明显改善（图2）。1个月后，患者痊愈出院。

　　Step1 尽早明确诊断

　　患者老年男性，病情呈渐进性加重趋势，经过2年的缺血性间歇性跛行期，转而加重出现静息痛、足趾坏疽，至血管外科就诊时已达2年7个月余。结合患者体征、血管影像学及血流动力学特征，诊断为2型188bet在线平台网址 性足溃疡坏疽、188bet在线平台网址 周围血管病变，188bet在线平台网址 足溃疡坏死程度为瓦格纳（Wagner） 4级。

　　Step2 选择合理治疗方案

　　由于患者处于严重肢体缺血期，亟待解决以下4个问题：① 缺血性静息痛；② 2型188bet在线平台网址 性周围血管闭塞性病变；③ 足部感染坏疽；④ 下肢运动功能的恢复。患者存在的高危因素：高龄、高血压、冠心病、188bet在线平台网址 。

　　治疗原则 制定治疗方案时应以微创、安全、有效、恢复快为原则。首先需要建立有效的术前镇痛平台。坐骨神经阻滞能够避免老年患者全麻后复苏困难的窘境，也避免了抗凝治疗与椎管内麻醉禁忌证之间的矛盾，是一种效果好、并发症少的镇痛方式，同时留置微导管持续镇痛，可明显提高患者的依从性。

　　腔内治疗优势 对于188bet在线平台网址 性周围血管闭塞性病变，采取腔内治疗可避免开放手术的缺陷（如伤口感染、愈合困难、出血、破坏侧支循环等），并且具有手术时间较短、创伤小、并发症少且术后恢复快等特点。腔内治疗时应尽量重建病损区域的供血动脉。

　　注意事项 对湿性坏疽患者，重建血运后应同期清创引流，防止术后感染蔓延，建议采用负压吸引促进伤口及时愈合，愈合最佳的时间窗在术后1~3个月。术后应及早开展康复治疗。

　　Step3 重视预防、转诊时机选择和康复指导

　　随着人口老龄化、生活方式的变化，188bet在线平台网址 周围血管病变导致缺血性188bet在线平台网址 足的患者数量逐年激增。然而，由于188bet在线平台网址 足患者早期病情隐蔽、高危人群预防知识匮乏、部分接诊医生对其认识不足，国内188bet在线平台网址 足误诊、误治形势不容乐观。重视宣教早期预防，建立社区-区域-中心医院阶梯转诊模式，刻不容缓。

　　从血管外科专业角度，我们建议：增强全科医生188bet在线平台网址 足诊治意识，普及外周动脉查体技能；完善区域医院rABI、血管彩色多普勒检查设备，培养专业诊疗医护人员；强化中心医院188bet在线平台网址 足体系化治疗能力，积极开展相关技术拓展与科研攻关；重视188bet在线平台网址 足治疗后期的康复训练与指导。最终形成：预防-诊断-治疗-康复为主要环节的良性循环体系。患者和医务人员正确认识188bet在线平台网址 足，是及时正确就诊、挽救肢体和提高生活质量的保证。

　　188bet在线平台网址 足坏疽的分类

　　188bet在线平台网址 足的分级

　　典型的188bet在线平台网址 足坏疽分为以微血管病变为主要原因的湿性坏疽和以大血管病变为主的干性坏疽。（庄百溪）

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　　病例点评

　　本例患者入院前，曾多次就诊于内分泌科、骨科、普通外科诊疗，先后被诊为2型188bet在线平台网址 性周围神经病变、腰椎退行性病变、腰椎管狭窄及丹毒，疗效欠佳，症状日趋加重。直至患者足趾溃破，家属通过网络查询才就诊于血管外科。这提示，对于老年188bet在线平台网址 患者，应注意下肢血流动力学变化，尽早明确诊断，以免延误病情。